Введение

В последние годы проблема боли все чаще привлекает внимание теоретиков и клиницистов. Проводятся многочисленные симпозиумы, конференции и семинары. Это обусловлено тем, что боль является сердцевиной биологии и медицины, имеет важнейшее социальное, экономическое и медицинское значение.

Проблема изучения механизмов боли и обезболивания (анальгезии) остается актуальной с момента зарождения медицины и до настоящего времени. Крылатое выражение L. Lerish (1818): «Мы не равны перед болью» — как нельзя лучше характеризует утилитарно-практический и общечеловеческий смысл в необходимости дальнейшего познания этих сложных и неоднозначных явлений.

Боль присутствует в клинической картине большинства неврологических, психических и соматических заболеваний, а особенно часто — в онкологии.

По данным ВОЗ (1986), каждый пятый трудоспособный член общества в течение жизни переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн человек, причем лишь у 20% больных она субъективно оценивается как легкая, у 50% — умеренная и у 30% — непереносимая.

Что такое человеческая боль («боль-синдром», «боль-болезнь»)? На наш взгляд, наиболее емкое определение боли дано академиком П.К. Анохиным (1976): «Боль — своеобразное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных возбудителей, вызывающих органические или функциональные изменения в организме».

Боль мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора, включая эмоции, соматические, поведенческие и вегетативные реакции, мотивации, память.

Итак, боль — это страдание, которое мы понимаем и осознаем, однако ее трудно описать, хотя каждый знает, что это такое. Внешне боль проявляется прежде всего различными выразительными движениями, особенно выражениями глаз. У человека, испытывающего боль, широко раскрыты или зажмурены глаза, опущены наружные и приподняты внутренние края бровей, сморщен лоб, зрачки расширены, углы рта оттянуты книзу, нижняя губа опущена или прикушена.

Муки человека, испытывающего боль, очень выразительны и отражены в работах писателей, художников, скульпторов. Среди них можно назвать картины Э. Делакруа «Резня на Хиосе» и К.Е. Маковского «Болгарские мученицы». Боль, как правило, является симптомом различных патологических процессов в организме. Не зря еще в Древней Греции говорили, что боль — сторожевой пес здоровья.

В свете современных воззрений боль — это психонейрофизиологическое состояние организма, возникающее вследствие болевых информационных (ноциальных) кодов, формирующихся в периферической и центральной нервной системе в результате воздействия сверхсильных повреждающих стрессоров, вызывающих функционально-органические изменения органов и тканей (Назаров В.М., Трошин В.Д., 2001).

В настоящее время большинство исследователей считают, что хроническая боль — самостоятельная форма болезни, которая требует грамотного диагностического подхода и адекватного выбора терапии (Кукушкин М.Л., 2008; Яхно Н.А., 2010; Назаров В.М., 2010).

По данным Международной ассоциации по исследованию боли (IASP), хроническая боль — это боль, длящаяся более трех месяцев и продолжающаяся сверх нормального периода заживления ткани. Последнее обстоятельство часто бывает трудно понять врачу-практику, но тем не менее установлено, что идентификация и устранение повреждения при хронической боли часто не сопровождаются ее исчезновением.

Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.

Боль угнетает человеческое достоинство больного — то самое чувство самоощущения, которое составляет неотъемлемую часть двуединства «духа и тела». Согласно теории, предложенной философом Karl Popper и сэром John Eccles, которая позднее стала классической, боль существует во Втором Мире — сенсуалистическом, который соприкасается с Первым Миром, контролируемым мозгом. Даже в самых современных фундаментальных работах по проблеме боли нейрофизиологический базис ограничивается или, во всяком случае, концентрируется на рассмотрении филогенетически наиболее древних отделов нервной системы: от первичных афферентных нейронов к задним рогам, далее по приводящим путям к бульбарным ядрам и пучкам среднего к таламусу. Лимбическая система и неокортекс редко упоминаются или вообще не рассматриваются.
И по сей день значение боли весьма велико: болевое ощущение, сочетающее в себе элементы подсознательного и осознаваемого, лежит в основе страдания личности. Этот феномен, свойственный каждому человеку и хранящийся в генетической памяти, сам по себе предопределяет и формирует адекватную тактику ответной реакции.

Не должно быть законов или моральных «табу», ставящих врача в положение безучастного и беспомощного наблюдателя, связывающих ему руки либо позволяющих действовать «от и до» или«не далее чем…» в выборе и применении оптимальных средств, способных дать покой, устранить боль и страдание умирающего больного в терминальной стадии заболевания. Но нередко устаревшие законы, ложные страхи и заблуждения заставляют врача поступать именно так, т.е. вынуждают его нести людям страдание.

Устранение боли является одним из основных принципов этического кодекса охраны достоинства личности и важнейшим компонентом качества жизни не только человека, но и всего живого.

Если законодательная база паллиативной медицины устаревает или становится неясной, ее следует изменять или уточнять. Если врач не осознает в должной мере свои полномочия в сфере облегчения страданий, он обязан иметь возможность получить немедленные и конкретные разъяснения. Вместо того чтобы присоединиться к разноголосому хору истерических призывов за легализацию эвтаназии, лучше настойчиво и терпеливо содействовать совершенствованию законодательства и активизировать образовательные программы по проблемам паллиативной медицинской помощи. Мы еще только вступаем на путь настоящей борьбы с бесшумной эпидемией боли. Многочисленные обзоры свидетельствуют, сколь велико число людей, ежедневно и ежечасно испытывающих такие муки, терпеть которые намного тяжелее, чем расстаться с жизнью.

Эта эпидемия бесшумна потому, что человек страдает молча, не получая адекватной помощи от своих врачей. Наряду с мучениями онкологических или кардиологических больных, существует гораздо более многочисленная популяция, страдающая артритом, мигренью, радикулитом и различными неврологическими расстройствами, которой ранее не уделялось должного внимания. Классическая медицина рассматривала боль как один из механизмов сигнальной системы организма (исключить его — значит нанести вред), что, естественно, не способствовало разработке новых методов лечения. Поскольку врач во многих случаях не располагал эффективными методами обезболивания и к тому же считал боль элементом естественной системы, он попросту абстрагировался от проблемы, не владея знаниями и средствами для ее разрешения. Одним из факторов, способствовавших изменению бытовавших ранее взглядов на проблему боли, послужило раскрытие механизмов наиболее сложных высших нервных представлений о разделении духа и тела.<

В ближайшем будущем ожидается существенный прогресс изучения боли по трем направлениям. Во-первых, совершенствование практических методов и средств обезболивания. Во-вторых, раскрытие базисных механизмов динамики ответной реакции нервной системы на повреждающее воздействие. В-третьих, изыскание средств, прерывающих процесс нарастания интенсивной боли, за которым мы пока еще лишь пассивно наблюдаем.

Современная медицина позволяет людям жить при онкологических заболеваниях, которые прежде считались смертельными, однако вопрос качества жизни по-прежнему остается открытым. Важнейший компонент медицинской помощи — ликвидация боли. Ведущая роль в пропаганде борьбы с болью у онкологических больных в паллиативной медицине принадлежит Всемирной организации здравоохранения, утверждающей принцип разработки научно-обоснованных методов, приемлемых и контролируемых общественным сознанием.

Онкологические больные часто теряют всякую надежду избавиться от мучающих их болей. Клинические проявления некупируемых болей могут включать в себя тревожное состояние, беспокойство, депрессию, мутизм, отчаяние и даже требование эвтаназии. Лечить онкологических больных без боли — самая трудная и гуманная задача.

Эффективное лечение хронической боли онкологического генеза рассматривается экспертами BОЗ как один из основных компонентов паллиативной помощи, направленной на улучшение качества жизни пациентов (облегчение физического, психологического и духовного состояния) и социальную поддержку. Несмотря на некоторое улучшение состояния неизлечимых онкологических больных в тех странах, где на практике реализуется политика ВОЗ, в целом проблема паллиативной помощи до настоящего времени не решена, и миллионы онкологических больных испытывают страдания, которых можно было бы избежать. По данным ВОЗ, около 70% онкологических больных страдают от боли различной интенсивности. Если на ранних стадиях заболевания боль встречается у 30–40% пациентов, то в стадии генерализации опухолевого процесса — у 90%. В России ежегодно от злокачественных новообразований умирает более 300 тысяч человек и не менее 200 тысяч больных с распространенными формами рака страдают от болей различной интенсивности. Многогранность центральных и периферических нейрогуморальных механизмов развития хронической боли требует специальных знаний и комплексного подхода к ее лечению.

Ведущее место в терапии хронической боли у больных с распространенными формами онкологического процесса занимает системная фармакотерапия, предусматривающая назначение при слабой боли неопиоидных анальгетиков, при умеренной — опиоидов слабой потенции, а для лечения сильной боли — сильнодействующих опиоидов (ВОЗ, 1996). На протяжении многих лет в России сильнодействующие наркотические анальгетики были представлены в основном в виде инъекционных лекарственных форм, что в значительной степени ограничивало возможность проведения обезболивающей терапии в соответствии с принципами, рекомендованными экспертами ВОЗ. Кроме того, в лечении инъекционными препаратами в домашних условиях часто возникают сложности, поскольку круглосуточная необходимость многократных инъекций требует вовлечения в лечебный процесс большого числа патронажных сестер и неспециализированных выездов «скорой медицинской помощи». Реальную возможность решения этих проблем дает скорейшее внедрение в рутинную практику неинвазивных лекарственных форм пролонгированного действия, пополнивших в последние годы арсенал анальгетиков. При сильной и нестерпимой боли, особенно нейропатического характера, системная фармакотерапия сильными опиоидами недостаточно эффективна и могут быть с успехом применены методы регионарного обезболивания, выполняемые квалифицированными специалистами.

Глава I. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОНКОАЛГОЛОГИИ

Онкоалгологию необходимо рассматривать как методологическую основу, понимать как процессы, происходящие в организме, с позиций диалектической философии.

Методологический подход к медицинским проблемам позволяет проникать в сущность явлений и объяснять соотношение структурного и функционального, биологического и духовно-социального в этиологии и патогенезе онкоболезней, выявлять, наряду с общими реакциями организма, специфические особенности реагирования органов и тканей.

Осмысление проблем онкологии на основе диалектического понимания процессов, происходящих в нервной системе и организме в целом, открывает сущность здоровья и болезни.

К философско-методологическим проблемам онкологии относятся соотношение биологического и психического, факторы риска возникновения и течения болезней, взаимодействие структуры и функций, взаимосвязь соматического (телесного) и психического и др. Правильное понимание причинности, целостности, взаимосвязи физиологических и патологических явлений возможно только на основе диалектического подхода к анализу здоровья и болезней. Развитие болезни в целом организме представляет собой сложный диалектический процесс адаптации организма к условиям внешней среды.

Познание закономерностей патогенеза и саногенеза — основа онкореабилитации и онкопрофилактики. Диалектическое мышление необходимо для правильного понимания и обобщения новых фактов, получаемых в биологических и клинических нейронауках. Так, при онкозаболеваниях необходимыми являются определение факторов риска, оценка роли и соотношений соматических, духовно-социальных и экологических аспектов.

Онконауки на современном этапе характеризуются открытием новых явлений и фундаментальных обоснований; выходом научных исследований на микроструктурный молекулярно-геномный уровень; применением современных сложных методов исследования с использованием диагностики, помогающей изучить сущность физиологических и патологических процессов, повышающих эффективность лечения и профилактики.

Происходит глубокая дифференциация и интеграция методов научного познания в онкологии в результате оснащения новыми мощными технологиями. Кибернетика позволяет производить расчеты, выявлять закономерности, получать информацию, используя это для решения задач биоуправления, диагностики и прогностики, однако в отличие от кибернетической модели мозг человека обладает интеллектом, эмоциями и рядом специфических человеческих функций. В целом мозг является органом творческой мысли, орудием приспособления к изменяющимся условиям внешней среды, отражающим индивидуальные особенности человека.

Нервная система имеет важнейшее значение в генезе многих хронических соматических и онкологических заболеваний и в старении организма. Проблема целостности организма и роль нервной системы находят отражение в новых областях онконаук — онконеврологии, онкоалгологии, онкореабилитации и онкопрофилактики. Изменения нейродинамики, нейрометаболизма, нейрореактивности и нейроадаптивности приводят к дезадаптации факторов внешней и внутренней среды и формированию патологии нервной системы и онкоболи.

В последние годы активно изучается роль нейропептидов в регуляции функций организма, выясняется их значимость в оптимизации лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий. Изменения метаболизма вызывают сложные сдвиги двигательных, чувствительных, вегетативных и трофических функций, которые следует понимать на основе системного подхода и целостности организма. В условиях углубляющейся дифференциации и специализации знаний выделяются многие самостоятельные разделы онконаук, в связи с этим усиливается потребность в правильных методологических понятиях, позволяющих объяснять и синтезировать новые теории и концепции, сложные соотношения патогенеза и саногенеза.

Изучение генетических явлений на молекулярном и субмолекулярном уровнях; установление физико-химического строения гена; новые представления о канцерогенезе, передаче генетической информации, внутриклеточном механизме регуляции метаболизма, в частности белка; изучение закономерностей распространения мутаций среди населения являются подтверждением положений диалектики о соотношении части и целого, элементарного и сложного, единства противоположностей, случайности и закономерности диагностики, лечения и профилактики.

Настоящее и будущее онкологии, изучаемое на методологической основе, позволит расширить наши знания в лечебно-профилактической работе. Интерпретация онкопроблем с позиций законов диалектики позволяет отчетливее осознать объективную значимость научной методологии в анализе процессов формирования и развития понятий и принципов превентивной онкологии.

В новых условиях научного исследования с его усложнением и специализацией от онкологов требуются знание общетеоретических вопросов биологии и клинической медицины, умение широко мыслить, владеть познавательными средствами, методами научного анализа и синтеза, ориентироваться в методологических проблемах. От методологического понимания зависит направление путей исследования и достижения результатов. Человеческое мышление дает нам это направление,а также абсолютную истину, которая складывается из суммы относительных истин, пределы которых могут изменяться с ростом наших знаний.

В период демократизации общества и прогресса наук методология познания стала полифункциональной вследствие разнообразных мировоззренческих позиций. Но связующим звеном в развитии наук всегда была и будет диалектика, гармонично объединяющая различные гносеологические подходы в рамках общей синтологической парадигмы (Трошин О.В., 1995).

1. Системный подход онкоалгологии

Одна из особенностей современного этапа развития превентивной онкологии — интенсивное внедрение принципов системного подхода.

Системный подход — методологическое направление, предназначенное для исследования состава, структуры, законов организации и функционирования сложно организованных объектов, адекватного их использования и преобразования в соответствии с требованиями практических задач. Применение системной методологии в онкологии способствует оптимизации исследовательских, диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, обеспечивая им требуемую всесторонность, последовательность, планомерность.