Содержание
Таким образом, можно говорить о ноциотивном анализаторе, принципы структурной организации функционирования которого будут рассмотрены ниже.
Согласно экспериментальным данным Г.Н. Крыжановского, формируются генераторы патологически усиленной импульсации, которые и являются ноциогенными структурами в нервной системе. Различные методы лечения направлены на устранение ноциогенных структур: терапевтические методы приводят к трансформации, т.е. к устранению свойства ноциогенности у тканей, также хирургические методы направлены на устранение ноциогенных структур.
Ткань мозга и спинномозговая жидкость содержат простагландины — биологически активные вещества, являющиеся производными полиненасыщенных жирных кислот. Физиологический эффект простагландинов чрезвычайно многообразен. В частности, они участвуют в сенситизации болевых рецепторов. При воспалительных процессах в мозге количество простагландинов резко увеличивается. Информация о повреждении тканей не воспринимается нервной системой пассивно. В результате болевого воздействия центральная нервная система запускает собственные защитные механизмы, благодаря которым осуществляется серия рефлекторных реакций, направленных на прекращение дальнейшего действия болевого стимула.
Основную роль в перестройке функций в новых условиях играют эндогенные аналгезические или антиноциальные системы мозга. В онтогенезе контроль болевой чувствительности начал осуществляться на гуморальном уровне с помощью опиатов, нервные механизмы регуляции присоединились значительно позднее.
С развитием эмоций возникает и гипоталамический уровень регуляции, а с развитием условно-рефлекторной и поведенческой деятельности — корковый. В настоящее время принято выделять четыре антиноциальные (аналгезические) системы мозга: нейрональную опиатную, гормональную опиатную, нейрональную неопиатную и гормональную неопиатную. Рассмотрим более подробно особенности гуморальных механизмов обезболивания. Они представлены опиатными и неопиатными системами.
Учение об опиатных системах тесно связано с открытием в 1973 году избирательного накопления морфина и близких к нему соединений — опиатов (Pert и Spyder) — в области так называемых опиатных рецепторов (отделы мозга, связывающие морфин и другие опиаты, а также их антагонисты). Плотность опиатных рецепторов в различных структурах мозга существенно отличается: наибольшее количество их обнаружено в желатинозной субстанции (XII–LII слои Рекседа) задних рогов спинного мозга, ретикулярной формации ствола, срединных, интраламинарных и медиальных отделах таламуса, гипоталамусе, лимбических структурах и коре головного мозга. Морфологически опиатные рецепторы весьма неоднородны, причем разные анальгетики и анестетики имеют сродство с опиатными рецепторами. Таким образом, опиатные рецепторы — одно из звеньев многосторонней антиноциальной системы мозга (опионергической системы).
Существование в организме опиатных рецепторов сразу же вызвало предположение, что они связывают не только экзогенные морфинные вещества (опиаты), но и существующие в организме эндогенные морфиноподобные вещества — лиганды, имеющие сродство к данному виду рецепторов. В 1975 году такие эндогенные морфиноподобные вещества (опиоиды, или опиатоподобные вещества) были впервые выделены из мозга в виде олигопептидов.
Различные виды этих олигопептидов (нейропептидов) — эндорфины и энкефалины. Термин «эндорфины» обусловлен тем, что эти вещества связываются в ЦНС с мембранными рецепторами морфина и других опиатов и, таким образом, соответствуют «эндогенному» морфину. В настоящее время выделены альфа-, бета- и гамма-эндорфины. Считают, что эндорфины вырабатываются в гипоталамусе и гипофизе.
Энкефалины подразделяются на два типа: метионин-энкефалины (метэнкефалины) и лейцин-энкефалины (лейэнкефалины). Распределены мет- и лейэнкефалины в нервной системе неравномерно: наибольшая концентрация метэнкефалина отмечается в гипоталамусе и гипофизе, а лейэнкефалина — в коре больших полушарий головного мозга.
Функции энкефалинов аналогичны функции эндорфинов. Оба вызывают сильную аналгезию. Эндорфины и метэнкефалин являются частями полипептидной молекулы бета-липотропина, возникающего из прегормонального белка аденогипофиза пропиомеланокортина, из которого образуется адренокортикотропный гормон (АКТГ). Таким образом, существует общность биогенеза гормонов аденогипофиза и эндогенных опиатов. Примечательно, что энкефалины и большие эндорфины сосредоточены в тех же местах, что и опиатные рецепторы, причем клетки гипофиза имеют сродство с эндорфинами.
В настоящее время и в других тканях организма обнаружены эндогенные вещества с опиатным действием, но другой химической природы, в частности нейротензин (в 100–1000 раз сильнее, чем энкефалины), лейбета-энкедорфины, киторфины (с более сильной аналгетической активностью, чем энкефалины), бета-козоморфины, анодинины. Механизм обезболивающего действия эндогенных и экзогенных опиатов и киноидов схож. За счет больших размеров при взаимодействии с опиатными рецепторами гормоны блокируют последние, не давая медиаторам боли соединиться с киноидами. Огромное значение этот механизм приобретает в патогенезе обезболивания при хроническом болевом синдроме.
Третья группа эндогенных опиатов — динорфины (Han J. et al., 1984).
Неопиатная гуморальная аналгезия связана с действием целого ряда веществ из группы моноаминов. Наиболее значимые среди них норадреналин, серотонин, ГАМК, формирующие в мозговой ткани соответственно адренергические, серотонинергические, ГАМКергические системы обезболивания.
В настоящее время установлено, что угнетение ноциальных реакций под влиянием опиатов и опиоидов обусловлено усилением торможения структур спинного мозга, которое реализуется через норадренергические системы (Duggan А., 1985).
Серотонинергические механизмы аналгезии тесно связаны с функционированием центрального серого околопроводного вещества и ядер шва ствола мозга, где расположена группа нейронов, передатчиком возбуждения в которых является серотонин. Раздражение серотонинергических нейронов ствола мозга способствует уменьшению потока болевых импульсов к высшим отделам ЦНС и вызывает противоболевой эффект. При длительно существующем болевом синдроме истощается содержание серотонина в мозговых структурах спинномозговой жидкости и крови. В настоящее время доказано, что серотонин необходим для проведения центрального действия морфина. Поэтому все воздействия, усиливающие серотонинергическую медиацию, увеличивают морфинную аналгезию, а угнетающие — ее ослабляют (Зайцев Л.П., Игнатов Ю.Д., 1990), в связи с чем на уровне ЦНС опиоидоергические механизмы тесно связаны с серотонинергическими процессами (Kallstein D. et al., 1988). Они обычно находятся в синергических отношениях. Системное, или внутрижелудочковое, введение серотонина усиливает морфинную аналгезию (Sewcll R., Spencer P., 1974).