Содержание
Следует отметить, что наличие в крови пациента таких антител не обязательно приводит к развитию у него соответствующего неврологического паранеопластического синдрома. И, наоборот, наличие того или иного неврологического нарушения вовсе не означает, что уже имеется раковая опухоль или она появится в будущем. Но когда в крови обследуемого вне зависимости от наличия или отсутствия у него неврологического синдрома находятся антитела против того или иного паранеопластического антигена, это служит объективной основой для тщательного обследования и последующего постоянного наблюдения за пациентом с тем, чтобы немедленно начинать лечение рака, если первоначальные подозрения через какое-то время подтвердятся.
Пока паранеопластические антигены, точнее антитела против них, могут рассматриваться только как потенциальные маркеры раковых заболеваний: возможность использования этих антигенов для диагностики рака стала исследоваться совсем недавно и до настоящего времени еще не накоплены статистические данные, достаточные для утверждения, что обнаружение антител к данному паранеопластическому антигену у обследуемого предвещает во всех случаях (или хотя бы с достаточно высокой вероятностью) появление у него злокачественной опухоли. Нет также достаточной статистики о том, у какой доли пациентов при каждом виде рака синтезируется тот или иной паранеопластический антиген и появляются антитела к нему (Филиппов П.П., 2000).
Многие годы неврологические паранеопластические синдромы классифицировали в зависимости от наличия симптомов (синдромов) и их локализации. С открытием аутоантител классификация видоизменилась. В ее основу было положено патогенетическое разделение неврологических нарушений на антителопозитивные и антителонегативные синдромы, а некоторые синдромы, считавшиеся ранее паранеопластическими, были выведены из этого раздела. Патогенетическая классификация выглядит следующим образом.
Антителопозитивные синдромы: миастенический синдром Ламберта–Итона; паранеопластический синдром «ригидного человека»; вегетативная нейропатия; паранеопластическая сенсорная нейропатия; паранеопластическая энцефаломиелопатия; паранеопластическая мозжечковая дегенерация; паранеопластический синдром зрительных расстройств; паранеопластическая болезнь моторного нейрона; периферическая нейропатия с микроваскулитом периферических нервов, индуцированным аутоантителами; паранеопластический опсоклонус.
Антителонегативные синдромы: подострая некротическая миелопатия; периферическая нейропатия (сенсомоторная); миопатия с остеодистрофией и остеомаляцией, связанной с опухолью; полидерматомиозит и острый мышечный некроз.
Критериями паранеопластических заболеваний принято считать: сосуществование неонкологического и онкологического заболеваний; их параллельное развитие; исчезновение доброкачественного заболевания после хирургического удаления опухоли, а также после эффективного химиотерапевтического или лучевого лечения; возобновление или появление паранеопластического синдрома при рецидиве основного заболевания или метастазировании; статистически достоверная корреляция обоих процессов.
В последние годы отмечена достоверная связь паранеопластических синдромов с определенным типом онконевральных антител (к антигенам Нu, CV2 и др.), что не только облегчило раннюю диагностику паранеопластических синдромов, но и позволило подойти к ней более строго. В 2004 г. специальная европейская комиссия по паранеопластическим неврологическим синдромам (Paraneoplastic Syndrome Euronetwork) предложила унифицированные критерии диагностики паранеопластических неврологических синдромов (Graus F. et al., 2004).
Достоверный диагноз паранеопластического синдрома:
1. Классический синдром и злокачественное новообразование, проявляющееся в течение 5 лет после диагностики паранеопластического заболевания.
2. Неклассический синдром, который регрессирует или существенно улучшается после лечения злокачественного новообразования без сопутствующей иммунотерапии; для данного синдрома не характерны спонтанные ремиссии.
3. Неклассический синдром с любыми онконевральными антителами и злокачественным новообразованием, которое проявляется в течение 5 лет после диагностики неврологического заболевания.
4. Неврологический синдром (классический или неклассический) со специфическими онконевральными антителами (к антигенам Ни, Yo, CV2, Ма2, амфифизину) в отсутствие установленного злокачественного новообразования.
Вероятный диагноз паранеопластического синдрома:
1. Классический синдром в отсутствие онконевральных антител или установленного злокачественного новообразования, но при высоком риске злокачественного новообразования.
2. Неврологический синдром (классический или неклассический) с недостаточно изученными онконевральными антителами (к антигенам Тг, Zic4, mGluRl и др.) в отсутствие установленного злокачественного новообразования.
3. Неклассический синдром в отсутствие онконевральных антител при наличии злокачественного новообразования, установленного в течение 2 лет после диагностики неврологического заболевания.
К классическим паранеопластическим синдромам отнесены подострая сенсорная нейропатия, хроническая вегетативная нейропатия, а также ряд синдромов, связанных с поражениями центральной нервной системы (энцефаломиелит, подострая мозжечковая дегенерация, опсоклонус-миоклонус), нервно-мышечной передачи и мышц (синдром Ламберта–Итона, дерматомиозит).
Прогноз и реакция на лечение при паранеопластических синдромах вариабельны. Успешное лечение первичной опухоли, если и оказывается возможным, далеко не всегда приводит к регрессу неврологических симптомов. Поскольку паранеопластические синдромы часто опосредованы иммунологическими механизмами, важным направлением в их лечении является иммунотерапия. Однако в тех случаях, когда паранеопластическое поражение периферической нервной системы вызвано аутоиммунной атакой против внутриклеточных антигенов (например, при подострой сенсорной нейропатии), иммунотерапия обычно бывает неэффективной.
Нейромышечные заболевания, связанные с аутоиммунной атакой против поверхностных антигенов нервной ткани (например, синдром Ламберта–Итона, нейромиотония), обычно характеризуются более высокой эффективностью иммунотерапии.
Отсутствие единого патогенеза служит причиной неспецифичности паранеопластических нарушений: одна и та же ПБ вызывается самыми различными злокачественными опухолями и, наоборот, одна опухоль может дать множество клинических паранеопластических проявлений.
Тем не менее независимо от вида все ПБ характеризуются определенной единой клинической динамикой, отражающей их связь с новообразованием: