Содержание
Оценка переносимости терапии боли
Включает определение выраженности побочных эффектов средств и методов лечения. Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты по их характеру, выраженности и частоте развития. Выраженность побочных эффектов оценивается по шкале: 0 — нет побочных эффектов, 1 — слабо выражены, 2 — умеренно выражены, 3 — сильно выражены. Частота тех или иных побочных эффектов определяется в процентах, что позволяет сравнить разные методы по их переносимости пациентами.
При оценке побочных эффектов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочным действием лекарств, имеют место у больных с распространенными формами злокачественных новообразований до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.).
Производится учет симптомов до и в процессе лечения. Проявлением побочного действия лекарств следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.
Оценка физического статуса пациента
Показатели общего физического состояния пациента могут быть использованы в разном объеме в зависимости от условий (стационар или дом): масса тела в динамике, клинические показатели кровообращения (АД, ЧСС, ЭКГ), общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование и др.
Специальные научные исследования
По оценке анальгетического и побочных эффектов анальгетиков и других средств лечения боли (сенсометрия, электроэнцефалография, спирография, определение плазменной концентрации стресс-факторов — кортизола, соматотропного гормона, глюкозы и др.) проводятся редко и только при согласии пациента.
Тест на опиоидную зависимость
При длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками представляет большой научный интерес, но у онкологических больных обычно не применяется по гуманным соображениям, поскольку может привести к развитию острого абстинентного синдрома и устранению аналгезии. В обычной практике лечения хронической боли онкологического генеза этот тест применять не следует.
На основании диагностических данных устанавливаются локализация, причина, тип, интенсивность хронической боли, сопутствующие осложнения и психический статус пациента, что дает возможность определить план дальнейшего лечения.
Глава ΙV. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОНКОБОЛИ
Клиническая структура хронической боли гетерогенна и включает в себя ноцицептивную, невропатическую и психологическую природу боли. У пациентов с хроническим болевым синдромом присутствуют одновременно все три компонента, поэтому коррекция хронической боли требует интегративного подхода.
Проще всего выявляется ноцицептивный компонент, когда боль обусловлена активацией ноцицепторов вследствие повреждения тканей. Это послеоперационная боль, висцеральная боль, посттравматическая боль, миозиты, артриты и пр. Интраабдоминальными причинами боли могут быть холецистит, панкреатит, камни в почках, язва желудка, внематочная беременность, ишемия, перфорация тонкой кишки и т.д.
Ноцицептивная боль независимо от причины приводит к активации ноцицепторов и в конечном итоге к клиническим проявлениям соматогенных болевых синдромов с формированием зон постоянной болезненности, зон гипералгезии, т.е. зон повышенной болевой чувствительности в месте повреждения.
Механизм сенситизации полимодальных ноцицепторов определяется действием сложной рецепторобразующей функции ноцицептивного волокна и разнообразных химических соединений поврежденных клеток: гистамин-HI, SP-NK1, 5-НТ, БРАД-В2, ПГЕ2-ЕР, t°-VRl, АТФ-Р2Х, H-ASIC, ФЛС, ФЛА2, ИФЗ, ДАГ, АК, Са2 ПКС 12-НРЕТЕ, Г1ГЕ2, ПКА. Через систему преобразующих химических реакций создаются условия для усиленного входа в клетку волокна, повышенной возбудимости и увеличения болевого восприятия тактильных стимулов (Кукушкин М.Л., 2008).
Ноцицептивная боль является коррелятом, во многом отражающим ноцицептивную сенситизацию и на периферии, и на всем пути ноцицептивного афферентного потока: ноцицепторы → дорсальный рог → таламус → кора. Поэтому даже легкие касания в зоне операционного вмешательства, повреждения, воспаления вызывают выраженные болевые ощущения. Активируется и эфферентный путь, когда сенситизация ноцицептивных нейронов приводит к напряжению мышц, формированию гипертонуса — основы хронической боли.
В онкологической клинике болевые расстройства весьма многообразны. На основе клинико-физиологических исследований следует выделять следующие варианты боли: 1) психогенные; 2) неопластические; 3) паранеопластические; 4) ятрогенные; 5) коморбидные.
1. Психогенная боль
Психогенная онкоболь — разновидность психогенных болей, при которых отсутствуют очаговые неврологические механизмы их реализации и основное значение имеет психогенное нарушение функции центральных механизмов ноцицепции. Это накладывает отпечаток и на характер болей, относящихся по сути к определенной категории сенестопатий.
Этиология и патогенез психалгии изучены недостаточно. При онкопсихалгиях установлены нарушения кругооборота медиаторов в рецепторно-синаптическом аппарате, обеспечивающем ноцицепцию.
Чаще всего психалгии встречаются при заболеваниях, возникающих под влиянием психогенных факторов, значимых психоэмоциональных переживаний у лиц с определенными личностными особенностями. У онкобольных часто отмечаются астенодепрессивные состояния, которые проявляются психалгиями. Клиника онкопсихалгии весьма разнообразна — от болей во всем теле, позвоночнике, мышцах и внутренних органах до стойких болевых синдромов в строго локализованных анатомических зонах.