Содержание
Помимо лечебной гимнастики, следует рекомендовать пациентам прогулки на свежем воздухе, ближний туризм, равнинные лыжи, оздоровительное плавание (исключая ныряние и прыжки в воду), ограничить участие в спортивных силовых играх и силовые тренировки в фитнес-клубах. Противопоказаны упражнения, связанные с большой нагрузкой на позвоночник (борьба, акробатика и т.п.), стойка на голове. Необходимо ограничить прыжки, соскоки со снарядов, резкие выпады и т.п.:
— при выполнении бытовых работ, связанных с наклоном туловища вперед, желательно разгружать позвоночник, имея под свободной рукой какую-нибудь опору, исключить резкое поднятие тяжестей на выпрямленных ногах;
— в течение рабочего дня следует периодически менять «профессиональную позу», делать перерывы при работе за компьютером через каждые 30 минут;
— перегрузке позвоночника может способствовать нерационально подобранная рабочая мебель. Целесообразно использовать стулья с невысоким сидением, внутренним его наклоном и слегка выпуклой спиной на месте поясничного изгиба позвоночника (Голинская М.С. и др., 2009).
5.5. Кардиалгии
Среди висцеропатий весьма часто встречаются кардиалгии. Сердечно-болевой синдром служит частым поводом для обращения больных за медицинской помощью. Поэтому всегда необходимо тщательно обследовать больного для определения экстракардиальных болевых феноменов от истинно кардиальных болей.
Кардиалгические синдромы экстракардиального генеза весьма многообразны и зависят от уровня поражения нервной системы. Поэтому клинико-физиологический анализ их представлен по трем группам: невротические, гипоталамические, периферические (ганглионарно-сегментарные).
Кардиалгии невротические
Сердечно-сосудистые нарушения при неврозе встречаются у 90–96% больных. При анализе сердечно-болевого синдрома необходимо подробное описание болевого синдрома (табл. 6).
Таблица 6
| Признаки | Ишемическая болезнь сердца | Невроз | Гипоталамический синдром | Ганглионит |
| Характер болей | Сжимающие, давящие, распирающие | Тупые, колющие, сжимающие, часто сенестопатии | Ноющие, сжимающие, сверлящие, жгучие, сенестопатии | Ноющие, сжимающие, сверлящие, жгучие, сенестопатии |
| Локализация | За грудиной, в области сердца | В области верхушек сердца (в области соска) | В области сердца диффузная | В области сердца, грудной клетке, левой руке |
| Интенсивность | Резкие, реже в виде слабого ощущения, удушья | Тупые, реже острые | Тупые, острые | Острые, резкие, тупые |
| Длительность | Несколько минут. Боли свыше 20–30 минут при образовании очагов некроза | Часто часами, днями, реже кратковременные | Часами, реже кратковременные | Часами |
| Иррадиация | Часто в плечо, лопатку, шею или живот | Отсутствует, реже в левую лопатку | В плечо, лопатку, шею | Часто обратная иррадиация от плеча, лопатки к сердцу |
| Течение | Приступами, внезапно проявляются и быстро исчезают | Постепенно нарастают и постепенно исчезают, реже приступами | Приступами | Приступами |
| Время появления | Чаще в ночное время | Чаще днем или вечером | В любое время, чаще вечером и ночью | Чаще вечером или ночью |
| Условия возникновения | Физическое или эмоциональное напряжение, иногда в покое | Чаще после эмоциональных переживаний | Инфекционно-токсические факторы, эмоциональное напряжение и метеорологические факторы | Физическое и эмоциональное напряжение |
| Препараты | Сосудорасширяющие (валидол, нитроглицерин, атропин, апрофен) и наркотики (промедол и др.) | Седативные, психотерапия | Сосудорасширяющие, ганглиоблокаторы | Ганглиоблокаторы, сосудорасширяющие, новокаиновые, вагосимпатические блокаторы |
В клинике невроза боли локализуются в области верхушки сердца, реже у основания. Обычно они носят колющий, пронизывающий характер или бывают тупые длительные. Боли продолжаются часами или днями, то ослабевая, то усиливаясь. Они связаны с психическим состоянием больного: при физическом напряжении больной как бы забывается, боли исчезают. Иррадиация, как правило, отсутствует, у некоторых иррадиирует в плечо, лопатку.
Для больных этой группы характерно наличие выраженных общеневротических синдромов: раздражительность, быстрая утомляемость, мнительность и неустойчивость настроения, головные боли, потливость, приливы, онемение конечностей, нарушение сна. Часто у больных отмечаются тахикардия, экстрасистолия, синусовая аритмия и др. У некоторых кардиалгия может быть единственным клиническим проявлением нарушения функционального состояния нервной системы. Сосудорасширяющие средства малоэффективны, а нитроглицерин часто плохо переносится ввиду повышенной нервно-вегетативной лабильности.
Зоны кожной гиперестезии отсутствуют или выражены слабо в сегменте DV (в области соска), болевые точки выражены по ходу четвертого межреберья. На ЭКГ, снятой во время болей, нет указания на ишемию миокарда, имеются нерезкие изменения в виде синусовой брадикардии, брадиаритмии или тахикардии, увеличение длительности систолы, снижение общего вольтажа зубца и зубца Т. При баллистокардиологических исследованиях патологии не выявляется.
При обследовании анимальной нервной системы отмечаются повышение рефлекторной возбудимости, быстрая истощаемость брюшных рефлексов. Чувствительные расстройства проявляются в виде парестезий, которые диффузны и не локализованы: то в одной, то в другой руке или ноге. Больные жалуются на ощущение мурашек или чувство жжения. Парестезии чаще сочетаются с висцеросенсорными нарушениями. Вегетативные нарушения свидетельствуют о дисфункции обоих отделов вегетативной нервной системы.
На ЭЭГ у больных встречается диффузная дезорганизация ритмов во всех областях мозга с низкой амплитудой потенциалов до 30 мкВ. Альфа-ритм всегда не регулярен или даже совсем отсутствует. Бета-ритм нерегулярный. Во время кардиалгии появляется низкоамплитудная медленная активность.
Согласно современным данным, в основе невротических сердечно-сосудистых расстройств лежат нарушения корково-подкорковых взаимоотношений, что в конечном итоге приводит к висцеровегетативным расстройствам. Изменение динамики мозговых процессов, характерных для невротических состояний, сопровождается рядом функционально-динамических изменений в деятельности внутренних органов и систем. Возникающие при этом интероцептивные сигналы в свою очередь усиливают поток патологических импульсаций, которые переходят из внутренней среды организма и способны значительно обострить и усилить возникновение на этой основе невротического состояния, и создается «порочный круг».
Кардиалгии гипоталамические
В литературе имеются сообщения о связи нарушений гипоталамической области с сердечно-болевым синдромом (Боголепов Н.К., 1965; Стрелкова Н.И., 1968; Вогралик В.Г., 1978, 1987; Великанов И.И., 2010).
Клинический анализ больных с поражением гипоталамуса и ствола мозга позволил выделить следующие признаки сердечно-болевого синдрома: пароксизмальность, сенестопатии, выраженный эмоциональный компонент, обильная экстракардиальная симптоматика, продолжительность сердечно-болевого синдрома (при гипоталамических нарушениях приступы нередко держатся в течение нескольких часов), коронарорасширяющие средства, которые уменьшают сердечно-болевой синдром, но полностью купируют редко.
ЭКГ в покое оказались измененными лишь у части больных, у некоторых было заподозрено нарушение коронарного питания. У ряда больных были отмечены нарушения пропульсивной силы сердца по данным баллистокардиографии. Изменения различных степеней по Брауну встречались чаще у больных старших возрастных групп с сопутствующей гипертензией. Баллистокардиографические и электрокардиографические исследования с функциональными пробами заставляют признать отсутствие значительных нарушений коронарного питания этих больных в межприступный период и достаточный коронарный резерв мощности сердца. У отдельных больных после серии гипоталамических кризов найдено ухудшение на баллистокардиограмме (БКГ) и ЭКГ.