Содержание
Анамнез играет определяющую роль в установлении диагноза: давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль, применявшиеся ранее средства лечения и их эффективность. Дополнительное значение имеет клинический осмотр пациента: характер и распространенность злокачественного процесса; физический, нейропсихический и духовно-психологический статус.
Оценка интенсивности боли проводится наиболее просто и удобно для исследователя и пациента с применением шкалы вербальных (словесных) оценок: 0 — болинет, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — самая сильная боль. Нередко используют визуально-аналоговую шкалу, на которой пациент отмечает степень своих болевых ощущений от 0 до 100%. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику болевого синдрома в процессе лечения.
Проводя клиническое обследование, прежде всего следует оценить локализацию, качество и интенсивность боли. Необходимо четкое понимание возможных типов негативных (например, потеря чувствительности) и позитивных (например, парестезия) симптомов и признаков. Нейропатическая боль может быть спонтанной («независимые от раздражителя» или «вызываемые раздражителем» боли). Спонтанная боль часто описывается как постоянное ощущение жжения, однако она может быть стреляющей, кинжальной или по типу прохождения электрического тока, проявляться дизестезиями и парестезиями. Боли, вызываемые раздражителем, провоцируются механическими, термическими или химическими раздражителями.
Конкретные клинические методы количественной оценки позитивных и негативных симптомов при нейропатической боли представлены в таблице 5.
Кроме количественной оценки, неврологическое обследование пациентов с подозрением на нейропатическую боль должно включать в себя картирование двигательных, сенсорных и вегетативных феноменов с целью идентификации всех признаков неврологической дисфункции.
Для оценки интенсивности боли, а также вызванных сенсорных симптомов наиболее часто используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ). ВАШ — одно из наиболее старых, простых и проверенных средств количественной оценки боли. С помощью шкалы рекомендуется отдельно оценивать интенсивность боли и выраженность неприятных сенсорных ощущений, а также усиление боли при движении. Благодаря своей простоте ВАШ незаменима для оценки лечения как в повседневной практике, так и в исследовательской работе, поскольку дает возможность использовать методы параметрической статистики. Кроме ВАШ, на практике применяется и 11-балльная шкала Ликерта (NRS).
Таблица 5
| Позитивные симптомы | Методы оценки | Предположительный механизм возникновения |
| Спонтанные симптомы | ||
| Парестезия | Анамнез, опрос (баллы от 0 до 10) | Спонтанная активность Аβ-афферентных волокон |
| Дизестезия | Анамнез, опрос (баллы от 0 до 10) | Спонтанная активность С/ Аβ-афферентных волокон |
| Пароксизмальная боль | Анамнез, опрос (баллы от 0 до 10) | Спонтанная активность С-ноцицепторов |
| Поверхностная жгучая боль | Анамнез, опрос (баллы от 0 до 10 ) | Спонтанная активность С-ноцицепторов |
| Глубокая боль | Анамнез, опрос (баллы от 0 до 10) | Спонтанная активность ноцицепторов мышц и суставов |
| Вызванные симптомы | ||
| Статическая гипералгезия | Легкое механическое надавливание | Периферическая сенситизация |
| Гипералгезия при прикосновении | Прикосновение кисточкой | Центральная сенситизация: с вовлечением С-волокон, без вовлечения С-волокон |
| Гипералгезия на укол иглой | Укол иглой | Центральная сенситизация с вовлечением Аβ-волокон |
| Повторяющаяся гипералгезия на укол иглой | Уколы иглой с интервалом 2 с, наносимые непрерывно в течение 30 с | Центральная сенситизация с вовлечением Аβ-волокон |
| Ощущение боли, сохраняющееся после стимула | Измерение длительности ощущения боли после прекращения стимула | Центральная сенситизация |
| Холодовая гипералгезия | Прикосновение холодного металлического терморолика | Центральная сенситизация. Центральная дизингибиция |
| Тепловая гипералгезия | Прикосновение теплого терморолика | Периферическая сенситизация |
| Химическая гипералгезия | Капсаицин местно | Периферическая сенситизация |
| Симпатически поддерживаемая боль | В настоящий момент отсутствуют | Взаимодействие симпатических и чувствительных волокон |
Другими средствами оценки боли, предполагающими использование методов исследования как пациентом для самостоятельной оценки паттерна боли, так и врачом для подтверждения эффективности/неэффективности лечения, являются болевой опросник МакГилла (MPQ; Melzack, 1975) и его краткая форма (SF-MPQ; Melzack, 1987). Они дают возможность не только оценить боль количественно, но и получить сведения о ее качественных характеристиках.
Во Франции разработан диагностический опросник нейропатической боли (DN4), предназначенный для широкого использования практическими врачами.
Опросник DN4 для диагностики нейропатической боли
СОБЕСЕДОВАНИЕ С ПАЦИЕНТОМ
Часть 1. Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений:
1. Ощущение жжения.
2. Болезненное ощущение холода.
3. Ощущение как от ударов током.
Часть 2. Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации:
4. Пощипыванием, ощущением ползания мурашек.
5. Покалыванием.