Содержание
С информационно-структурной точки зрения, хронизация боли связана с миграцией ноциогенных зон из соматических тканей в нервную. Ноциогенными структурами, формирующими зоны при хронической боли, чаще всего являются участки нерва или нейронные пулы. Хронизация боли связана с миграцией ноциогенной зоны в ноцицептивную систему. Хронический болевой синдром — это не постоянное возбуждение ноцицептивной зоны, а постоянная работа ноцицептивной системы.
В процессе развития болевого синдрома разные ноциогенные зоны могут взаимодействовать, изменяться и конкурировать при миграции по нервной системе.
Многообразие вариантов клинической картины при хронической боли обусловлено сложным строением и взаимодействиями доминантной ноциогенной зоны и субдоминантными ноциогенными зонами различного порядка. Изменения хронической боли связаны с тем, что при устранении доминантной ноциогенной зоны субдоминантная ноциогенная зона становится доминантной. При этом меняются клиническая картина болевого синдрома, качественные характеристики боли, она уменьшается или увеличивается по интенсивности.
Таким образом, проблемам трансформации физиологической боли в патологическую и патологической в алгическую болезнь ранее не уделялось достаточного внимания. Этому способствовали следующие причины:
1. Классическая медицина, сформировавшаяся в условиях мировоззрения современной классической науки (последние 300–400 лет), ее причинно-следственного континуума и т.д.), исповедует фундаментальное излечение болезни, игнорируя отдельные симптомы, например такие как боль. Небольшая часть патологических состояний соответствует этой идеологии.
Наряду с этим существуют патологические состояния, имеющие иную логику развития, нарушающие причинно-следственный континуум. В частности, к таким состояниям относится хроническая боль. Хронизация боли является неотъемлемым свойством нервной системы. Это связано с информационно-структурными свойствами феномена боли и способностью нервной системы, рассматриваемой в виде нейронной информационной сети, принимать, перерабатывать, хранить и генерировать информационные коды.
2. Классическая медицина рассматривала и абсолютизировала только сигнальную функцию боли. Этому способствовала рефлекторная теория И.М.Сеченова, И.П. Павлова, описывающая функцию рефлекса. Из этих положений следовал вывод, что торможение и устранение рефлекса снижает защитные функции организма, наносит ему вред.
На основе методологии системно-интегративного подхода современных воззрений и данных клинико-физиологических исследований дано следующее определение алгической болезни. Это психонейрофизиологическое состояние организма, которое возникает вследствие болевых информационных (ноциальных) кодов, формирующихся в периферической и центральной нервной системах в результате воздействия сверхсильных повреждающих стрессоров (или возникающих спонтанно) и вызывающих функционально-органические изменения органов и тканей.
4. Классификация онкоболи
При первом обращении к врачу 30–60% онкобольных испытывают боль разной интенсивности, а при генерализации процесса отмечается у 70–95% (Davis, 2004; Shaiova, 2006; Яхин А.А., 2008). Наиболее частой формой при онкологических заболеваниях является невропатическая боль.
Согласно определению, предлагаемому Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), кневропатической относят боль, возникающую вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы. На II Международном конгрессе по невропатической боли были внесены уточнения в это определение.
Согласно новому определению, под невропатической болью понимают «боль, возникающую вследствие прямого повреждения или заболевания соматосенсорной системы». Клинически это проявляется частичной или полной потерей чувствительности (в том числе болевой) с возникновением в зоне поражения неприятных, болевых ощущений. Невропатическая боль может возникнуть как при повреждении периферических, так и центральных отделов соматосенсорной системы.
По данным эпидемиологических исследований, от хронической боли страдает каждый пятый взрослый житель Европы (20%, или 75 млн человек); 19% испытывает хроническую боль, серьезно нарушающую их быт и работоспособность; 25% страждущих испытывает боль каждый день, а 16% из них говорят, что иногда боль вызывает у них желание умереть. При этом 28% больных считает, что врач не знает, как справиться с их болью; а в 40% случаев не достигается адекватного контроля боли.
Половина пациентов страдает хронической болью более 7 лет, а каждый пятый испытывает боли свыше 20 лет. В ходе опроса почти 5 тыс. пациентов выяснилось, что 4% страдает болевым синдромом от 6 мес до 1 года, 8% — 1–2 года, 22% — 2–5 лет, 20% — 15–20 лет, 21% — свыше 20 лет. Таким образом, проблема хронической боли приобретает характер «молчаливой» эпидемии (Кукушкин М.Л., 2008).
Характерно, что 23% опрошенных пациентов наблюдались различными специалистами (неврологами, ревматологами, ортопедами, хиропрактиками и т.д.) и только 2% были направлены к специалисту по лечению боли. Это данные исследования EFIC, в ходе которого были опрошены 46 тыс. респондентов в 16 странах Европы.
Основными причинами боли при раке являются рост и развитие опухолевого процесса, последствия специального противоопухолевого лечения (оперативного, лучевого, лекарственного) и сопутствующая патология. Наиболее часто болевой синдром развивается у больных раком желудка (20,2%), легкого (15,9%), толстой кишки (12,5%), молочной железы (10,8%), гениталий (6,6%). На начальных стадиях роста опухоли боль встречается у 30–40% больных, на стадии распространения — у 60–70%, при генерализации опухолевого процесса — 90%.
Данные о частоте хронической боли получены на основании ретроспективного анализа списков онкологических больных, ежемесячно направляемых районными поликлиниками в аптеки для получения наркотических анальгетиков. Истинное количество онкологических больных, страдающих хронической болью, вероятно, значительно выше, так как численность пациентов со слабым и умеренным болевым синдромом, получавших неопиоидные анальгетики и слабый опиоидный анальгетик «Трамал», не известна в связи с отсутствием специальной документации для их учета.