Содержание
а) наличие временной связи возникновения паранеопластических реакций с онкологическим процессом (ПБ могут появляться одномоментно или вслед за клинической манифестацией рака, а также предшествовать, нередко на несколько лет, локальным симптомам злокачественной опухоли);
б) регрессия ПБ после хирургического удаления опухоли или обострения после химиолучевого лечения (при некоторых видах паранеопластических нарушений даже объективно радикальные методы лечения вызывают только незначительную регрессию симптомов);
в) обострение ПБ на фоне рецидива опухоли или возникновения метастазов.
Тесная связь с опухолью позволяет использовать эти реакции в качестве клинических маркеров злокачественного процесса. В одних случаях ПБ, немного опережая по времени проявления основного заболевания, маскируют их, затрудняя правильную диагностику, в других — неспецифические процессы протекают атипично или малосимптомно, вследствие чего ПБ не распознаются при жизни больного и даже после патологоанатомического исследования их трактовка может вызывать большие трудности. В прогностическом отношении многие из этих синдромов являются крайне неблагоприятными и при несвоевременном их распознавании или недостаточном лечении могут оказаться причиной преждевременной гибели больного на фоне еще достаточной компенсации основного заболевания.
Боли часто отмечаются при патологии:
1) мышечно-суставные синдромы с— гипертрофическая остеоартропатия, ревматоидноподобный артрит, дерматомиозит и др.;
2) паранеопластические поражения нервной системы — энцефалопатия, сенсорная нейропатия.
Мышечно-суставные синдромы
Одной из наиболее известных форм является гипертрофическая остеоартропатия (ГОА). Клинические проявления сводятся к следующему: острое развитие сильных жгучих болей в костях конечностей; отек и тугоподвижность суставов пальцев; мышечная слабость; цилиндрическое расширение дистальной трети конечностей, обусловленное развитием отека тканей; покраснение, местное повышение температуры и усиленное потоотделение в участках кожи пораженных конечностей; резкая болезненность при надавливании на пораженные кости и боли при пассивных движениях в суставах этих конечностей; прогрессирующее развитие изменений пальцев верхних и нижних конечностей по типу «барабанных палочек»; быстрое исчезновение боли и отека при успешном лечении основного заболевания.
Рентгенологически обнаруживаются слоистые периостальные наложения вокруг диафизов, реже эпифизов трубчатых костей.
ГОА встречается у больных с мелкоклеточным раком легкого, раком толстого кишечника, пищевода, печени, тимомой, болезнью Ходжкина. В лечении, наряду с противоопухолевой терапией, используют нестероидные противовоспалительные средства.
Весьма распространенным проявлением ПБ является ревматоидноподобный полиартрит. При прогрессировании опухолевого процесса он наблюдается у 50–75% больных. Нередко этот синдром на несколько месяцев или лет опережает первые клинические признаки злокачественного новообразования.
В отличие от системного ревматического заболевания для него характерны более пожилой возраст больных, одинаковая частота поражения мужчин и женщин, несоответствие между тяжелым общим состоянием больного и изменениями в суставах, преимущественное поражение крупных суставов (чаще в виде упорных артралгий), асимметричное поражение суставов, отсутствие у большинства больных ревматоидного фактора, ревматоидных узлов, семейной агрегации (Черкасов В.Л., 1986). Считается, что артрит у женщин ассоциируется с раком молочной железы, а у мужчин – с опухолью толстого кишечника (Насонов Е.Л. и др., 1993).
Дерматомиозит проявляется мышечной слабостью (преимущественно в ногах), болями в суставах и мышцах, кожными изменениями в виде отека, эритемы (преимущественно на лице, передней поверхности шеи, разгибательной поверхности конечностей), гиперпигментации, телеангиоэктазий, кровоизлияний, атрофии, общими симптомами (лихорадкой, общей слабостью, болями в горле или синдромом Рейно). Системное поражение мышц приводит к дисфагии, дистонии, недостаточной вентиляции легких, сердечным симптомам.
Частота рака у больных с дерматомиозитом варьирует от 10 до 50%, увеличиваясь с возрастом. Чаще всего выявляется рак легкого, яичников, молочной железы, желудка, несколько реже болезнь Ходжкина, злокачественные неходжкинские лимфомы, миеломная болезнь. Прогностически появление дерматомиозита у онкологического больного — плохой симптом, ускоряющий течение основного заболевания и в ряде случаев служащий причиной смерти.
Паранеопластические поражения нервной системы (ППНС)
Наблюдаются у 18,5% онкологических больных. В настоящее время эти проявления относят к аутоиммунным процессам (Delattre J.N. et al., 1997). Наиболее часто ПБ встречаются при патологиях корешков и периферических нервов, проявляющихся разнообразными паранеопластическими невро- и полиневропатиями (сенсорными, сенсомоторными, моторными) и реже при поражении мозга (энцефалопатии).
Сенсорная нейропатия может возникать как идиопатическое заболевание, осложнение аутоиммунных заболеваний (например, синдрома Шегрена), интоксикаций (цисплатином или пиридоксином) и лишь в трети случаев имеет паранеопластическое происхождение. Чаще она наблюдается при раке легкого, реже — при раке молочной железы, пищевода, яичников, почек, лимфогранулематозе. Синдром связан с образованием антител к внутриклеточному ядерному антигену Нu (анти-Нu-антитела), реже — с антителами к антигену CV2 (анти-СV2-антитела).
Аутоиммунная атака против антигенов сенсорных спинномозговых нейронов сопровождается лимфоцитарной инфильтрацией спинальных ганглиев и дегенерацией нейронов, которые могут распространяться на задние корешки, задние столбы спинного мозга или периферические нервы.
Чаще всего сенсорная нейропатия наблюдается у женщин среднего и пожилого возраста (средний возраст начала заболевания — около 60 лет).
Большинство пациентов с паранеопластической сенсорной нейропатией относится к числу курящих, однако остается неясным, действительно ли курение способствует развитию синдрома или оно только предрасполагает к раку легкого — основной его причины.