Содержание
6. Онемением.
7. Зудом.
ОСМОТР ПАЦИЕНТА
Часть 3. Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома:
8. Пониженная чувствительность к прикосновению.
9. Пониженная чувствительность к покалыванию.
Часть 4. Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации:
10. Проведя в этой области кисточкой.
При ответе «да» на четыре и более вопросов диагноз «нейропатическая боль» вероятен в 86% случаев.
DN4 был создан как инструмент для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли. Опросник состоит из двух блоков: первый блок (7 вопросов) заполняется на основании опроса пациента, второй (3 вопроса) — на основании клинического осмотра. Первый блок оценивает позитивные сенсорные симптомы, такие как спонтанная боль (ощущение жжения, болезненное ощущение холода, ощущение как от удара током), парестезии и дизестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение, зуд). Второй блок позволяет врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Количество положительных ответов больше 4-х означает предположительное наличие у пациента нейропатической боли.
Валидность опросника DN4 подтверждена соответствующим исследованием. Он правильно идентифицирует нейропатическую боль у 86% пациентов, а также обладает высокими уровнями чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%). Совсем недавно было опубликовано исследование, показавшее не меньшую эффективность первого блока опросника (7 пунктов, которые пациент может заполнить самостоятельно) в диагностике нейропатической боли.
Опросник DN4 переведен на большинство европейских языков, в том числе на русский. Русскоязычная версия прошла лингвистическую валидацию с соблюдением всех требований (Данилов А.Б., Давыдов В.С., 2007).
Диагностика и оценка коморбидных нарушений, которые широко представлены в картине онкоболи, — важное подспорье для врача на этапе выбора терапии, а также в процессе лечения. Необходимо оценивать сон, настроение, повседневную активность и качество жизни пациентов. Выраженность нарушений сна можно оценивать с помощью ВАШ, 11-балльной шкалы Ликерта для определения нарушения сна или простой вербальной оценки («хороший», «удовлетворительный» или «плохой»). Кроме того, оценка сна входит в некоторые опросники качества жизни, например, в Ноттингемскую шкалу оценки здоровья (NHP).
Для диагностики оценки выраженности депрессии можно использовать шкалу депрессии Бека (Beck, 1961) или шкалу для самооценки депрессии Зунга (Zung, 1965). Для оценки тревоги могут быть использованы Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond и Snaith, 1983), Шкала тревоги (Spielberger, 1975) и Шкала симптомов боли и тревоги (McCracken, 1992). Настроение, сон, тревогу и депрессию следует оценивать по отдельности, если их оценка не включена в выбранную шкалу качества жизни.
Конечной целью лечения боли является улучшение качества жизни. Качество жизни можно оценивать либо с помощью 11-балльной шкалы, либо с помощью специальных шкал, например SF-36 (Ware и Sherbourne, 1992), NHP (Hunt, 1980) или Индекса качества жизни (Ferrans, 1990). В сравнительном исследовании, в котором участвовали пациенты с нейропатической болью, шкала SF-36 продемонстрировала более высокую достоверность, чем шкала NHP(Meyer-Rosberg, 2001).
Оценка качества жизни пациента
Может быть достаточно объективно проведена по шкале физической активности: 1 — нормальная физическая активность; 2 — незначительно сниженная (больной способен самостоятельно посещать врача); 3 — умеренно сниженная (постельный режим менее 50% дневного времени); 4 — значительно сниженная (постельный режим более 50% дневного времени); 5 — минимальная (полный постельный режим).
Для более детальной оценки качества жизни пациента применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли, который включает учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением.
Исследования нейрофизиологических реакций на электрические раздражители (например, нервной проводимости и вызванных соматосенсорных потенциалов) являются ценным методом для подтверждения, определения локализации и количественной оценки повреждений периферических и центральных участков чувствительных путей. Для объективизации и ранней диагностики нарушений в периферических нервах широко используется метод электронейромиографии (ЭНМГ). Исследуются скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам, амплитуда М-ответов, потенциал действия сенсорных нервов, резидуальная латенция, Н-рефлекс, F-волна.
Регистрация вызванных потенциалов (ВП) позволяет объективизировать нарушение сенсорной функции. Это нарушение приводит к снижению амплитуды ВП соответствующей модальности, а при полном поражении — к исчезновению ВП.
Использование нейровизуализационных методик целесообразно при хронических болях в спине, а также при центральной боли, поскольку позволяет выявить структурные изменения как в центральной нервной системе, так и в периферическом аппарате (компрессия корешка).
В последнее время все большее распространение получают методы позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональных магнитно-резонансных изображений (фМРИ). ПЭТ и фМРИ — это различные методы оценки церебрального кровотока или метаболических изменений, отражающих местную синаптическую активность в определенных областях головного мозга.
Их применение в экспериментальных исследованиях болевых феноменов позволило выявить области мозга, в которые активируются вторичная соматосенсорная кора (SII), кора островка и кора переднего отдела поясничной извилины (АСС), несколько реже таламус противоположного полушария и первичная соматосенсорная кора (SI).