Содержание
При повреждении кожи важны процессы сенсибилизации и гипералгезии. В начале века Lewis описал характерную триаду после повреждения кожи: 1) интенсивное расширение сосудов; 2) местный отек; 3) последующее расширение сосудов в окружности места раздражения (воспаление). При этом больной отмечает снижение порога чувствительности к неповреждающим воздействиям и усиление боли в ответ на повреждающее раздражение (первичная гипералгезия), нанесенное в зоне поражения.
Эти нарушения быстро распространяются на соседние участки, не подвергшиеся воздействию (вторичная гипералгезия). Вторичная гипералгезия зависит от активности первичных немиелинизированных афферентов при сенсибилизации С-полимодальных ноцицепторов (С-ПМН). Сама сенсибилизация С-ПМН и спонтанная деполимеризация развиваются после повреждающего раздражения даже вне их рецептивных полей. Это активность распространенной вазодилатации, отека и дальнейшей сенсибилизации С-ПМН в соседних рецептивных полях. Подобное явление получило название нейрогенного воспаления из-за его сходства с воспалительным процессом.
Гипералгезию, относящуюся к реакции больного, не следует смешивать с сенсибилизацией, которая является реакцией ноциальных афферентных волокон. В зоне поражения в процессе воздействия накапливаются ноциогенные вещества (табл. 3). Источники происхождения этих веществ различны, в том числе поврежденные клетки, ноцицепторы, повышенная проницаемость капилляров и повышенная продукция этих веществ энзимами.
Таблица 3
| Субстанции | Источники | Фермент | Влияние на первичный афферент |
| Калий | Поврежденные клетки | — | Активирование |
| Серотонин | Тромбоциты | Калликреин | Активирование |
| Брадикинин | Кининоген плазмы | — | Активирование |
| Гистамин | Тучные клетки | — | Активирование |
| Простагландины | Арахидоновая кислота из поврежденных клеток | Циклооксигеназа | Сенсибилизация |
| Лейкотриены | Арахидоновая кислота из поврежденных клеток | Липооксигеназа | Сенсибилизация |
| СубстанцияР | Первичные афференты | — | Сенсибилизация |
В поясничном эпидуральном пространстве повреждение полей происходит вследствие выпадения межпозвонковых дисков, гипертрофии желтых связок, дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых суставах и др. Все это проявляется распространенной вазодилатацией, отеком и гипералгезией.
Накопление ноциогенных веществ в зоне поражения является составной частью механизмов, лежащих в основе трансдукции и сенсибилизации. Некоторые из этих веществ идентифицированы, например калий, ионы водорода, серотонин, гистамин, брадикинин, ацетилхолин, простагландины, лейкотриены, а также субстанция Р (см. табл.3).
Процесс трансдукции может инициироваться и усиливаться в результате действия нескольких механизмов: 1) прямая активация ноцицепторов; 2)сенсибилизация ноцицепторов с последующим усилением их активности; 3)выход ноциогенных веществ из плазмы.
При повреждении тканей высвобождается значительное количество внутриклеточных соединений, в том числе аденозиндифосфат, возбуждающий С-ПМН. Брадикинин представляет собой пептид, содержащий девять аминокислот. Он образуется на месте повреждения благодаря действию ферментов. Фактор XII проникает в поврежденные ткани и конвертируется в них в активную форму. Затем, воздействуя на прекалликреин, переводит его в калликреин, а последний конвертирует белок-предшественник кининоген в брадикинин. Брадикинин вызывает у человека боли в концентрациях, эквивалентных обнаруживаемым в поврежденных тканях. Местом связывания брадикинина являются сенсорные волокна и задний рог спинного мозга. Наряду с этим брадикинин усиливает сосудистую проницаемость, повышает хемотаксис лейкоцитов и сенсибилизирует ноцицепторы.
Соединения других классов, появляющиеся в области поврежденных тканей, представлены простаноидами (продукты метаболизма арахидоновой кислоты под действием циклооксигеназы, в том числе тромбоксаны, простациклины и простагландины), а также эйкосаноидами (продукты метаболизма арахидоновой кислоты под действием фермента липооксигеназы, в том числе 5-НЕТЕ и лейкотриены). Арахидоновая кислота в нормальных условиях этерифицируется и входит в состав фосфолипидов клеточных мембран. После повреждения клетки под действием активированного фермента фосфолипазы А из клеточных мембран высвобождается арахидоновая кислота. Активация самой фосфолипазы А осуществляется многими веществами, в том числе норадреналином и дофамином. Под действием фермента циклооксигеназы арахидоновая кислота воздействует на трансдукцию, сенсибилизируя ноцицепторы к влиянию других ноциогенных соединений. Описанный процесс лежит в основе развития боли при воспалении, в том числе при асептическом воспалении.
Лейкотриены возникают при действии фермента липооксигеназы на арахидоновую кислоту. Инъекция лейкотриенов человеку вызывает у него гипералгезию, которая опосредована полиморфно-ядерными лейкоцитами. Роль лейкоцитов в процессах естественной трансдукции остается неясной.
Электрическая стимуляция афферентных волокон сопровождается высвобождением в межклеточное пространство веществ, активирующих С-волокна и вызывающих боли при инъекции. Одним из таких веществ является субстанция Р. Это пептид из 11 аминокислот, впервые выделенных в 1931 г. U.S. VonEnler и J.H. Gaddum и связанных с сенсорной трансмиссией и вазодилатацией.