Содержание
Вегетативные реакции при хроническом болевом синдроме не только выражены, но и разнонаправлены, касаются различных систем организма. В целом они характеризуются существенным преобладанием катаболизма и проявляются подъемом артериального давления, тахикардией, повышением температуры тела, полиурией, усилением потоотделения.
Отмечаются также выраженные нарушения метаболизма мозга в связи с переходом на анаэробный путь окисления, усиливается распад АТФ, повышается концентрация аммиака. Длительность этих нарушений приводит к тому, что они утрачивают свой адаптивный смысл, приобретая характер самостоятельных патологических состояний.
Дезорганизуя центральные механизмы защитных реакций, хроническая боль резко нарушает гомеостаз организма, снижает его сопротивляемость, способствует прогрессирующему изнашиванию органов и систем. У больных с длительными болевыми синдромами снижается социальная и двигательная активность, нарушаются сон, настроение, резко меняется поведение.
Важным фактором формирования хронической боли является несостоятельность эндогенных аналгетических систем (Крыжановский Г.Н., 1973). Так, повреждение сегментарных и надсегментарных механизмов обезболивания способствует пролонгированию боли и переходу ее в хроническое течение. Совокупность этих факторов приводит к существенному снижению порога болевой чувствительности с одновременным повышением чувствительности самого рецепторного аппарата. Этим объясняется возникновение боли в ответ на незначительные по силе воздействия и отсутствие самостоятельного ее купирования. Таким образом, хроническая боль приобретает характер «боли-болезни».
С позиций информационно-структурного анализа возникновение боли связано с генерацией ноциального кода тканевыми структурами. Имеются качественные отличия ноциального кода, связанные с особенностями ноциогенных тканевых структур. Выделение различных болей: тупых, острых, тянущих и т.д. — определяется разными типами ноциального кода, возникающего в поверхностных, глубоких или висцеральных тканях. Качественно отличается также ноциальный код, возникающий в нервной ткани: он может генерироваться волокнами нерва или непосредственно нейронами.
В клинической медицине важным аспектом в проблеме боли является разделение ее на два типа: острую и хроническую. Это разделение прежде всего связано с местом генерации ноциального кода, т.е. с местом расположения ноциогенной зоны и ноциогенной структуры.
При острой боли ноциогенными структурами преимущественно являются соматические ткани. Поверхностная острая боль возникает при повреждении кожи, подкожных тканей, слизистых оболочек и ощущается как локальная, острая, колющая, жгучая, пульсирующая, проникающая и т.д.
Глубокая острая боль возникает при раздражении ноцицепторов в мышцах, сухожилиях, суставах, костях и имеет ноющий, давящий характер, менее четко, чем поверхностная, локализуется.
Острые висцеральные боли отмечаются при поражении внутренних органов и тканей и имеют довольно разнообразный характер. Характерным для висцеральных болей является вовлечение в процесс вегетативных и соматовегетативных рефлексов, вызывающих общие и локальные реакции, в частности мышечно-топические и т.д.
Ноциотивный анализатор представляет собой сложную нейронную информационную сеть, в результате чего возникают различные отраженные болевые феномены.
Дерматомы, миотомы, остеотомы и висцеротомы могут взаимно отображаться в нейронной сети. Это приводит к сложному структурированию болевых синдромов, вовлечению нескольких компонентов (миотомных, дерматомных, остеотомных, висцеротомных) в клиническую картину боли. При острой боли имеется одна или несколько ноциогенных структур, которые могут объединяться в ноциогенные зоны, а ноциальный код распространяется по ноциотивному анализатору.
3. Нозологическая сущность хронической боли (алгической болезни)
Выделение хронической боли (алгической болезни) в особое состояние является в настоящее время наиболее доминирующей точкой зрения. Хроническая боль приобретает системный характер, так как при этом страдают в первую очередь вся нервная система и другие системы организма. Она отличается от острой прежде всего своей персистентностью. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, хронической считается боль, которая длится более трех месяцев. Период до трех месяцев считается достаточным для нормального заживления любого повреждения.
Хроническая боль впоследние годы стала приобретать статус не только синдрома, но и отдельной нозологической единицы. При хронических болях часто не просматривается четкой связи с каким-либо заболеванием. Лечебное воздействие, направленное на устранение боли, в этом случае можно считать патогенетическим. Разграничение боли-симптома и боли-болезни во многих случаях возможно. Боль-симптом отражает специфическую нозологическую динамику, а боль-болезнь — общепатологическую.
Клиническая диагностика собственно функционального звена хронической боли основывается на пяти критериях:
1. Хаотичность пространственных параметров боли по отношению к зонам иннервации корешков. Только в 3% случаев боль укладывается в зону иннервации отдельных нервов и корешков. У подавляющего большинства исследованных с хроническими болями болевые ощущения не занимали полностью зон иннервации, пересекали их границы, находились в промежуточных зонах.
2. Безграничность временных параметров приступов усиления боли от мгновенных до продолжительных. Группировка их практически невозможна.
3. Взаимное подавление, вытеснение, миграция очагов боли.
4. Смена монокаузальной зависимости болевого синдрома поликаузальной. Возможен и обратный процесс.
5. Связь хронической боли с вегетативными и психическими реакциями.
Вегетативные реакции, сопровождающие хроническую боль, могут быть очень разнообразными: подъем артериального давления, температуры, головокружение, тахикардия, диспепсия, полиурия, гипергидроз, тремор, жажда, голод и т.д.
Иногда боль и сопровождающие ее вегетативные реакции в двух- или полисимптомном проявлении развиваются одновременно. В динамике связи формируются в двух направлениях: от боли к вегетативным дисфункциям и наоборот. Временные и пространственные параметры таких сочетаний безграничны и необъяснимы реальным или предполагаемым органическим процессом.