Содержание
У больных с невропатической болью преобразования в ноцицептивной системе более значительны и включают формирование локусов эктопической активности в поврежденных нервах и выраженные изменения во взаимодействии ноцицептивных, температурных и тактильных сигналов в ЦНС. Клинически невропатическая боль характеризуется комбинацией негативных и позитивных симптомов в виде частичной или полной потери чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне поражения неприятных, в том числе болевых ощущений (аллодинии, гипералгезии, гиперпатии, парестезии).
Однако у экспериментальных животных с повреждением нерва эктопическая импульсация и повышение возбудимости центральных нейронов соматосенсорного анализатора регистрируются и при отсутствии симптомов невропатической боли. У неврологических пациентов с различными поражениями соматосенсорной нервной системы появление невропатической боли также не является обязательным симптомом.
Например, повреждение спинного мозга с симптомами гипалгезии и температурной гипестезии сопровождается невропатической болью только в 30% случаев. Не более 8% больных, перенесших мозговой инсульт с дефицитом соматосенсорной чувствительности, испытывают невропатические боли. Невропатическая боль отмечается у 18–35% пациентов с клинически верифицированной сенсорной диабетической полиневропатией. Иными словами, для развития невропатической боли у пациента с повреждением соматосенсорной нервной системы изначально необходимо существование предрасположенности к развитию устойчивых патологических состояний, способных обеспечить длительную возбудимость нейронов ноцицептивной системы. На это указывают данные о наличии у крыс различных генетических линий высокой и низкой устойчивости к развитию невропатической боли после перерезки седалищного нерва.
Анализ заболеваний, коморбидных хроническим болевым синдромам, также свидетельствует о первоначальной несостоятельности регуляторных систем организма пациентов с невропатической и хронической болью. Так, у пациентов с невропатической болью заболеваемость мигренью, фибромиалгией, остеоартритами, тревожно-депрессивными расстройствами значительно выше по сравнению с лицами без невропатической боли. В свою очередь у пациентов с мигренью коморбидными являются следующие заболевания: эпилепсия, синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, аллергия, тревожные и депрессивные расстройства. Лица с фибромиалгией чаще болеют гипертонической болезнью, у них наблюдаются синдром раздраженного кишечника, остеоартриты, тревожные и депрессивные расстройства.
Все эти заболевания, несмотря на разнообразие клинической симптоматики, могут быть отнесены к так называемым болезням регуляции (Кукушкин М.Л., 2004; Решетняк В.К., 2004), сущность которых во многом определяется дисфункцией нейроиммуногуморальных систем организма, не способных обеспечить адекватное приспособление к нагрузкам. В электрофизиологических исследованиях у пациентов с невропатическими, хроническими и идиопатическими болевыми синдромами регистрируются схожие изменения в фоновой ритмике ЭЭГ, которые связаны с первичной дисфункцией корково-подкорковых отношений.
Необходимо подчеркнуть, что патологические процессы, наблюдаемые в ноцицептивных структурах периферической и центральной нервной систем в динамике развития любого болевого синдрома (ноцицептивного, невропатического или психогенного), тесно взаимосвязаны. Повреждение тканей или периферических нервов, усиливая поток ноцицептивных сигналов, приводит к развитию центральной сенситизации (долговременному повышению эффективности синаптической передачи и гиперактивности ноцицептивных нейронов спинного и головного мозга). В свою очередь повышение активности центральных ноцицептивных структур отражается на возбудимости ноцицепторов посредством механизмов нейрогенного воспаления, возникает порочный круг, поддерживающий долго длящуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
Очевидно, что устойчивость такого порочного круга и, следовательно, продолжительность боли будут зависеть либо от длительности воспалительного процесса в поврежденных тканях, обеспечивающих постоянный приток ноцицептивных сигналов в структуры ЦНС, либо от изначально существующей корково-подкорковой дисфункции в ЦНС, благодаря которой будут поддерживаться центральная сенситизация и ретроградная активация ноцицепторов.
На это указывает и анализ зависимости возникновения длительной боли от возраста. Доказано, что появление в пожилом возрасте хронического болевого синдрома чаще всего обусловлено дегенеративными заболеваниями суставов (ноцицептивные боли), в то время как идиопатические хронические болевые синдромы (фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника) и невропатические боли редко начинаются в пожилом возрасте.
Таким образом, в формировании хронического болевого синдрома определяющей является генетически детерминированная реактивность организма (в первую очередь структур ЦНС), которая, как правило, чрезмерна, не адекватна повреждению, вследствие чего возникает порочный круг, поддерживающий долго длящуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
В процессе эволюции система восприятия боли формировалась наряду с другими сенсорными системами: тактильной, кинестетической, зрительной, слуховой, вкусовой. Ноцицептивная система, как и все другие сенсорные системы, имеет специфические рецепторы, проводящие пути и корковый анализатор поступающей афферентации. Болевое восприятие настолько важно для жизнедеятельности, что редко встречающиеся аномалии врожденной нечувствительности к боли приводят к ранней смерти из-за обширных повреждений.
Однако положительное физиологическое значение боль имеет только до тех пор, пока она выполняет сигнальную функцию и обеспечивает мобилизацию защитных сил организма. Как только сигнальная функция исчерпывается, боль превращается в повреждающий фактор, вызывая нарушение систем регуляции, становясь самостоятельной болезнью (патологической).
Боль принято подразделять на пять компонентов: перцептуальный, позволяющий определить место повреждения; эмоционально-аффективный, формирующий неприятное психоэмоциональное переживание; вегетативный, отражающий рефлекторные изменения работы внутренних органов и тонуса симпато-адреналовой системы; двигательный, направленный на устранение действия повреждающих стимулов; когнитивный, формирующий субъективное отношение к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта.