Содержание
В отличие от соматически обусловленных болевых синдромов при психалгиях характер жалоб полиморфен: больной одновременно отмечает разнообразные болевые ощущения — ноющие, стреляющие, пульсирующие, распирающие в одном и том же участке; часто у одного и того же пациента зона болевого ощущения меняется в течение короткого периода.
Локализация болей, как правило, не совпадает с зонами периферической и центральной иннервации и не соответствует клиническим типам нарушения чувствительности, а отражает представления больного об анатомическом строении организма. Впрочем, топография болей во многих случаях нечеткая.
Особенности алгий проявляются и в жалобах: «боли, как вколачивание гвоздя», «неприятные покалывания в области лба», «пульсирующий нарыв», «распирает щеку изнутри», «прикосновение раскаленным металлом», «давит на брови» и пр. Боли постоянные, периодически усиливающиеся. В большинстве случаев они начинаются с утра, иногда интенсивность их падает к середине дня и вновь повышается к вечеру. В некоторых случаях (достаточно редко) у больных отмечается головокружение, тошнота, иногда рвота.
В случаях появления психогенной боли в рамках астении прослеживается связь динамики боли и психотравмирующих обстоятельств. Как правило, резкое усиление болей совпадает со стрессами в связи с диагностикой онкопатологии.
Основные признаки онкоболи при пограничных нервно-психических расстройствах: 1) рецидивирующие или хронические болевые ощущения, отличающиеся по описанию от невропатической или другой «органической» боли;
2) наличие невротических или личностных (психопатических) расстройств, а также психотравмирующих факторов, предшествующих развитию боли.
Онкоболь, связанная с невротическимирасстройствами, — самая распространенная форма боли психического происхождения.
У больных с ипохондрическими расстройствами отмечается чрезмерное внимание к своим субъективным ощущениям. В связи с этим болевые симптомы (носящие явный психогенный характер), изменения чувствительности и видимые сопутствующие изменения воспринимаются как проявление потенциально опасного заболевания.
При тревожно-фобических расстройствах, помимо жалоб на неопределенные болевые ощущения в своем теле, позвоночнике, внутренних органах, возникают опасения по поводу последствий проводимого лечения.
Невротическая депрессия представляет собой форму смешанных тревожно-депрессивных расстройств или изолированных депрессивных реакций, возникающих в ответ на субъективно значимую психотравмирующую ситуацию в связи с онкозаболеванием.
К проявлениям депрессивных расстройств относится сниженное или подавленное настроение в сочетании со снижением повседневной активности, беспокойством, нарушениями сна, головной болью, болью в туловище и конечностях. При этом боль не сопровождается признаками органической патологии.
Все болевые онкосиндромы имеют многообразные характеристики. На психалгию указывает ряд признаков:
1) отсутствие клинических проявлений, характерных для органических поражений или реализуемых функционально-периферическими механизмами (курковые зоны, расстройства чувствительности, мышечный гипертонус, сосудистый спазм и др.);
2) несовпадение участков локализации боли с анатомическими зонами иннервации;
3) неадекватность предъявляемых жалоб и поведения больного;
4) фиксация на неприятных и болевых ощущениях;
5) выраженные эмоциональные расстройства, нарушение адаптации (плаксивость, снижение настроения, вспыльчивость, нарушение памяти, разорванность речи и т.д.);
6) устойчивость данной формы боли к анальгетикам и карбамазепину.
2. Неопластическая боль
Неопластическая боль обусловлена в основном поражением неврогенных сенсорных структур непосредственно опухолью и является нейропатической. Опухоль возникает из структур нервной системы или в процессе сдавливания сенсорных структур.
Для нейропатической боли характерна комбинация сенсорных позитивных и негативных симптомов, которая может быть разной, а также меняться в течение болезни. Именно внимательный клинический анализ сенсорных нарушений — основа диагностики нейропатической боли. Нейропатическая боль не симптом, а, напротив, практически всегда сочетание нескольких сенсорных феноменов, возникающих при поражении соматосенсорной нервной системы. Представленность, выраженность, длительность, локализация этих сенсорных нарушений во многом определяются типом поражения нервной системы и могут меняться у одного и того же больного на протяжении течения болезни. Для нейропатического типа боли характерны позитивные сенсорные феномены: аллодинии, гипералгезии, гиперестезии и гиперпатии (Данилов А.В., Давыдов В.С., 2007).
Аллодиния — это появление боли в ответ на стимул, который в нормальных условиях не вызывает боли. В таких случаях больные испытывают сильные боли при малейшем прикосновении, иногда даже при дуновении ветра. Различают температурную (действие температурного стимула) и механическую (действие механического стимула) аллодинию. Механическая аллодиния подразделяется на статическую, которая появляется при давлении на фиксированную точку кожного покрова, и динамическую, возникающую при движущихся стимулах, например легкое раздражение кожи кисточкой или пальцем.
Термин «гипералгезия» применяется в случае, если к стимулу, который в нормальных условиях должен был вызвать боль, чувствительность оказалась значительно выше, чем ожидалось. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия локализуется в зоне иннервации поврежденного нерва или тканевого повреждения. Вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, выходя далеко за границы тканевого повреждения или зону иннервации поврежденного нерва.
При гиперпатии субъективные ответы на стимулы являются чрезмерными и часто сохраняются в течение долгого времени после прекращения раздражения.
Чувства щекотания (безболезненного), покалывания или другие подобные ощущения относятся к парестезиям; если эти ощущения причиняют боль, то их называют дизестезиями.