Содержание
Исследования последних 30 лет указывают на важную роль психологических и социокультурных факторов в формировании и поддержании хронической боли. На основании полученных данных была предложена биопсихосоциальная модель, в соответствии с которой боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов. На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес физических (биологических), психологических и социальных факторов может меняться. Так, в острой фазе заболевания преобладают биологические факторы, но с течением времени на первый план могут выходить психологические и социальные. Поэтому лечение хронической боли, направленное только на физический компонент, часто неэффективно. Для достижения успеха лечение должно быть направлено не только на физические аспекты хронической боли, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие.
Возрастные, гендерные и этнические стереотипы во многом определяют представления о боли и реакцию на нее. Так, дети усваивают отношение к боли, медицинской помощи, восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей, что определяется культурными стереотипами и социальной средой. Дети, чьи родители страдают хроническим заболеванием, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы на боль, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), нежели те, чьи родители болеют сахарным диабетом, и дети здоровых родителей.
Во множестве исследований, посвященных когнитивным факторам, отношение к своему состоянию, представления и ожидания, самовосприятие, ресурсы для психологической адаптации влияют на способы сообщения о боли, физическую активность, нетрудоспособность и реакцию на лечение.
Клиницисты, работающие с пациентами с хроническим заболеванием, знают, что представления о боли у пациентов со схожей этиологией могут значительно отличаться. Некоторые представления приводят к неадекватной психофизиологической адаптации, обострению боли. Например, если боль интерпретируется как сигнал о постоянном повреждении ткани, а не как результат реальной проблемы, которую можно решить, это приводит к гораздо большим страданиям и нарушению поведения. Если человек считает, что его боль непреодолима, он не прилагает усилий к адаптации и ему не удается использовать когнитивные или поведенческие приемы, чтобы справляться с болью.
Боль способна изменить способ восприятия информации. Например, D.A. Williams и В. Thorn (2001) обнаружили, что пациенты с хронической болью, которые считают ее «необъяснимой тайной», демонстрируют более высокий уровень психологического стресса и боли, а также более низкую приверженность лечению, чем те, кто считает, что понимают причины боли. К настоящему времени накоплено большое количество данных о существенном влиянии эмоций на восприятие боли. Известно, что высокий уровень тревожности способствует повышению интенсивности боли. Депрессия часто предшествует хронической боли либо развивается в процессе хронизации боли и является важным фактором, способствующим снижению качества жизни (Григорьева В.Н., 2003).
Обычным явлением при хронической боли является страх. Связанный с болью страх и озабоченность тем, как избежать вредного воздействия, усугубляют симптомы заболевания. Страх — это эмоциональное состояние, влияющее на оценочные процессы. Здесь можно процитировать Гамлета: «Не существует ни хорошего, ни плохого, это размышления делают все таковым». Существует взаимосвязь между эмоциональным состоянием и когнитивно-интерпретационными процессами, в результате чего размышления влияют на настроение, а настроение — на оценки и, соответственно, на переживание боли. Боязнь двигательной активности и повреждения или повторного повреждения имеет большую прогностическую значимость для предсказания функциональных ограничений, чем биомедицинские параметры. Примерно 2/3 пациентов с неспецифической болью в области поясницы избегают работы, связанной с нагрузкой на спину, из-за страха повторной травматизации.
R.J. Gatchel (2000) предложил концептуальную модель, которая предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую. Стадия I связана с такими эмоциональными реакциями, как страх, тревога, беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в процессе острой фазы. Поскольку боль или повреждение обычно ассоциируется с вредом, это является естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу организму. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего периода (2–4 мес), это ведет к переходу во II стадию. Стадия II связана с широким диапазоном поведенческих и психологических реакций: усвоенная беспомощность-депрессия, стресс-раздражительность и соматизация — все они обусловлены страданиями в результате боли, уже ставшей хронической.
Если наслоение поведенческих проблем продолжается, наступает III стадия, когда человек входит в роль больного. На этой стадии пациенты освобождаются от своих обычных обязанностей и социальных обязательств, что может стать мощным стимулом к тому, чтобы не выздоравливать. Здесь консолидируется физическая и психологическая «нетрудоспособность» и возникает «патологическое болевое поведение».
Любая боль, в том числе онкоболь, представляет собой часть болевого реагирования целостного организма. При всей кажущейся локальности и «незначительности», с точки зрения возможности реального вреда от боли, закономерности патофизиологической организации различных ее механизмов являются общими.
Исследователи со времен Авиценны и Гиппократа давали различные определения боли. Эти понятия соответствовали уровню развития фундаментальных наук и практической медицины той эпохи. В наиболее общем виде боль можно представить как особого рода неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой чувствительности и эмоциогенными структурами мозга.