Содержание
Вирус кори способен преодолевать плацентарный барьер, но данные о последствиях внутриутробной инфекции противоречивы. Пороки развития и гибель плода, если и возникают, то лишь в первом триместре беременности. Тем не менее серонегативные (лишенные противокоревых антител) беременные женщины, оказавшиеся в очаге коревой инфекции, должны быть под специальным наблюдением.
В типичных случаях корь продолжается 7—11 дней, из которых 2—4 дня приходится на продромальный (катаральный) период и 5—7 дней — на экзантемную фазу. Хотя выделение вируса начинается в конце инкубационного периода и продолжается до 5 дней (чаще 2—3 дня) после появления сыпи, наибольшую эпидемическую опасность представляют больные в продромальном периоде (катаральная фаза). Именно в это время назофарингеальный секрет содержит максимальное количество вируса, а кашель усиливает вероятность его распространения. Поэтому распространение инфекции часто происходит до постановки диагноза. Кроме назофарингеального секрета вирус содержится в слезах, крови и моче, отражая не только гематогенную диссеминацию, но и политропную репликацию вируса.
Иммунитет. На модели кори хорошо прослеживается значение различных иммунных механизмов в предупреждении, выздоровлении и патогенезе вирусных инфекций. Перенесенная корь оставляет пожизненный иммунитет к реинфекции. Его основой являются антигенная монолитность и консерватизм вируса, который, как уже говорилось, представлен единственным серотипом. Корь сопровождается образованием и длительным сохранением IgG-антител и различных вариантов сенсибилизированных Т-лимфоцитов. В респираторных секретах обнаруживаются IgA-антитела.
Представления о протективной функции антител зародились в начале 1920-х гг. Это нашло отражение в специфической профилактике кори путем введения сыворотки здоровых людей, в которой обычно содержатся противокоревые антитела — постинфекционные или поствакцинальные. Позже вместо цельной сыворотки стали использовать гамма-глобулиновую фракцию — нормальный иммуноглобулин человека, долго именовавшийся противокоревым гамма-глобулином. Его широкое применение в допрививочный период утвердило за антителами репутацию надежного эффектора противокоревого иммунитета. Вместе с тем было замечено, что профилактическое действие иммуноглобулина проявляется только в первые 5—7 дней инкубационного периода; как лечебный препарат он практически бесполезен.
Неожиданными оказались и наблюдения за детьми с врожденной агаммаглобулинемией, не способными продуцировать антитела. По чувствительности к кори, ее течению и исходам они не отличаются от здоровых детей. Более того, такие дети обретают надежный иммунитет к реинфекции. Вместе с тем, дефекты клеточного иммунитета делают заболевание исключительно опасным, предрасполагая к гибели от коревых осложнений, чаще от гигантоклеточной пневмонии. Это говорит о том, что антитела — не главный и не единственный фактор, определяющий взаимоотношения с вирусом кори. Внося существенный вклад в защиту от инфекции на этапе первичной вирусемии, они бессильны против реплицирующегося вируса, который циркулирует в составе лейкоцитов, распространяясь при помощи тесных межклеточных контактов (симпласты!).
По современным представлениям, основная роль в «поздней» профилактике и выздоровлении принадлежит эффекторам клеточного иммунитета — CD8+ и CD4+ (Th1)Т-лимфоцитам. Первые напрямую убивают клетки, экспрессирующие вирусные антигены, вторые достигают этого опосредованно, содействуя дифференцировке цитотоксических CD8+-лимфоцитов и привлекая эффекторы иммунного воспаления. В условиях перегрузки вирусными антигенами такие реакции выходят из-под гомеостатического контроля, проявляясь в виде клинически значимого синдрома. Особенно ярко это выражено при коревой сыпи. Ее центральным элементом служит очаг иммунологически зависимого воспаления вокруг сосуда, эндотелиоциты которого инфицированы вирусом, являясь мишенью для Т-лимфоцитов. Они запускают каскад реакций, которые обостряют и усиливают альтерацию сосудистой стенки, вызывая кровоизлияния в кожу (экзантема) или слизистую оболочку (энантема). На этой основе формируется механизм саногенеза, который, убивая инфицированные клетки, уничтожает и вирус. В иммунном организме, перенесшем естественную или вакцинальную (живая вакцина) инфекцию, Т-зависимая элиминация зараженных клеток опережает репликацию вируса, обрывая накопление его патогенетически значимой массы. В отличие от антител, протективность которых базируется на взаимодействии с поверхностными антигенами вириона, в антивирусных реакциях Т-лимфоцитов задействованы и внутренние антигены, экспрессирующие свои эпитопы на поверхности зараженных клеток в составе молекул главного комплекса гистосовместимости.
Взаимоотношения вируса кори с иммунной системой далеки от ортодоксальности. Коревая инфекция сопровождается бепрецедентной блокадой реактивности к антигенам. Символом этого является подавление реакций гиперчувствительности замедленного типа, в частности аллергии к туберкулину. Ослабление иммунитета предрасполагает к суперинфекциям и активации латентных инфекций. Не случайно при кори наблюдается обострение туберкулеза и герпетических инфекций. Очевидно, по той же причине корь снижает агрессивность иммунологически зависимых заболеваний, в частности, бронхиальной астмы. Но все это носит временный характер, и примерно через месяц иммунный статус восстанавливается. Причины коревой иммунодепрессии требуют уточнения, но ясно, что они связаны не с повреждением, а с функциональными перекосами в системе Т-клеточного иммунитета. Согласно концепции о поляризации CD4+ Т-хелперов (Тh) коревая инфекция побуждает к усиленной секреции цитокинов Тh2-типа, которые тормозят Th1-зависимую дифференцировку Т-эффекторов, ослабляя реакции клеточного иммунитета. Из этой логики выпадает, однако, сам возбудитель: не понятно, почему блокада распространяется только на чужие антигены, реактивность к вирусу кори сохраняется.
Вакцинация. В первой коревой вакцине был использован вирус, убитый формалином. Ее эффект был не только неубедительным (скорее всего из-за отсутствия образования анти-F-антител), но и неожиданным: на поствакцинальном фоне инфекции протекали тяжелее, чем у невакцинированных, напоминая историю с вакцинацией против респираторно-синцитиального вируса (см. выше). Первая живая вакцина (1963 г.) была недостаточно аттенуирована и часто вызывала настоящую корь, поэтому ее приходилось вводить в комплексе с иммуноглобулином (еще одно доказательство протективности антител!). Современные вакцинные штаммы аттенуированы лучше, реже дают побочные реакции и обладают высокой превентивностью. Иммунизируют годовалых детей, обычно в комбинации с вакцинами против краснухи и паротита. Ревакцинация предусмотрена в 6 лет, но она показана только серонегативным детям (на практике такой отбор организовать трудно).
Классическую корь в довакцинальном периоде определяли эпидемии продолжительностью 2—3 мес, которые происходили в зимне-весенний период в популяциях больших городов с интервалом 2—4 года. Около 90% случаев падало на возраст до 10 лет, после 30 лет болезнь практически не встречалась. Вакцинация изменила картину, увеличив интервалы между эпидемиями (или заменив их спорадической заболеваемостью), сократив продолжительность вспышек и сместив акцент на более старший возраст. Увеличился риск заболеваемости среди детей первого года жизни, что объясняется недостатком материнских антител на фоне резкого снижения циркуляции вируса, которая необходима для подстегивания поствакцинального иммунитета.
Полагают, что для создания зон, свободных от болезни, требуется вакцинация более 90% детей. По мере приближения к 100% вирус, лишенный условий для репликации, должен быть вытеснен из популяции. Это определяет стратегию глобального искоренения вируса в условиях поголовной вакцинации детского населения Земного шара. Однако, кроме технических (точнее экономических) проблем, есть принципиальные соображения, вносящие диcсонанс в эту концепцию. Речь идет о возможности резервации вируса кори на фоне напряженного коллективного иммунитета. Признание этого означает, что для самоподдержания коревому вирусу не требуется клинически значимого конфликта с хозяином, а достаточно субклинических контактов, которые возникают на фоне протективного иммунитета, сдерживающего инвазию вируса, но позволяющего ему некоторое время бессимптомно реплицироваться в зоне входных ворот инфекции. Этому, казалось бы, противоречит то, что кроме антиинвазивного иммунитета коревая инфекция и вакцинация оставляют местный иммунитет, действующий на уровне слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Но это главным образом IgA-антитела, которые имеют короткую память, увядая гораздо быстрее, чем IgG-зависимый и клеточный иммунитеты. Данное обстоятельство может привести к разобщению устойчивости к инвазии (вирусемии) и местной колонизации.