Содержание
Перечисленные позиции говорят о противоречиях широко практикуемого ныне анализа на дисбактериоз кишечника. Фактически это дорогостоящее (тем более, что тестирование рекомендуется делать в динамике), трудоемкое исследование с невысокой (если не с нулевой) отдачей. Принимая во внимание огромный опыт такого рода исследований, представляется возможным почти безошибочно ставить регламентированный инструкциями диагноз «дисбактериоз», опираясь на клинику. Некоторые авторы пропагандируют дополнительные методы исследования — анаэробные техники, определение микробных метаболитов в кишечном содержимом и моче, газового состава выдыхаемого воздуха, некоторых персистентных характеристик условно-патогенной флоры и т.д. Это выглядит разумно, если не увлекаться декларациями. Иначе получится игра в методики все с тем же расплывчатым и неконструктивным диагнозом.
Дисбактериоз как патогенетическое понятие
Патогенетическое значение дисбактериозов обсуждается по трем основным направлениям:
1) патологический микробиоценоз как источник факторов, негативно влияющих на слизистую оболочку кишечника и вызывающих или поддерживающих развитие энтероколитов;
2) патологический микробиоценоз как источник факторов общетоксического действия;
3) патологический микробиоценоз как основа для развития эндогенных инфекций, выходящих за зону дисбактериоза. Проанализируем каждую из этих позиций. Одним из центральных симптомов энтероколитов является диарея. Она сопутствует многим функциональным и органическим поражениям кишечника. Острые энтериты и колиты наблюдаются при экзогенных инфекциях бактериальной, вирусной и протозойной природы. Концепция дисбактериоза претендует на расшифровку этиологически не ясных энтероколитных синдромов хронического или затяжного характера, которым сопутствуют более или менее выраженные изменения в облигатной и факультативной микрофлоре кишечника (фекалий). Это служит формальной основой для утверждения причинных связей между такого рода процессами и нетипичными для эубиоза энтеробактериями (гемолитическая кишечная палочка, протей, клебсиеллы и пр.), синегнойной палочкой, стафилококком, кандидами и др. Подобная идеология неоднократно заходила в тупик, но в таких случаях спасали беспроигрышные рассуждения о смешанной инфекции и многофакторном патогенетическом арсенале дисбиотической микрофлоры. Этиология ускользала, но патогенетическая канва и почва для спекуляций оставались.
Прорывом явилось утверждение представлений о клостридиальных поражениях толстого кишечника, клинический спектр которых варьирует от преходящей диареи до тяжелейшего псевдомембранозного колита. Их возбудителем является Clostridium difficile, факультативный представитель кишечной микрофлоры человека (см. «Клостридии»). Патология развивается на фоне применения антибиотиков и связана с ослаблением колонизационной резистентности кишечника на фоне дисбаланса в микробиоценозе. До признания этого факта этиологическая трактовка псевдомембранозного колита растворялась в концепции о дисбактериозе, которая, в принципе верно угадывая экологическую сущность процесса, не давала конкретных ориентиров в борьбе с этим заболеванием. Причины снижения колонизационной резистентности остаются неясными, но, по-видимому, связаны с извращениями анаэробной микрофлоры, ускользающими от рутинной диагностики. В частности, неожиданным и непонятным является антагонистический эффект дрожжей Saccharomyces boulardii. Это предложено использовать для лечения псевдомембранозного колита, и ряд фармакологических фирм уже отреагировали на эту информацию, наладив выпуск коммерческих препаратов на основе живой микробной массы S. boulardii. Повышенная восприимчивость к C. difficile не коррелирует с картиной классического дисбактериоза, а утвердившаяся клостридиальная инфекция не может быть ликвидирована при помощи общепринятых пробиотиков (эубиотиков).
Если толстый кишечник обычно страдает от дефицита резидентной микрофлоры и связанных с ней дефектов колонизационной резистентности, то для тонкого кишечника главной проблемой является избыточное размножение бактерий, оказывающих негативное воздействие на физиологию пищеварительного процесса. Это прежде всего связано с извращением метаболизма желчных кислот, необходимых для всасывания липидов и их производных. Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) образуются в печени из холестерина и после конъюгации с глицином или таурином (производное цистеина) выделяются в 12-перстную кишку. Именно конъюгированные желчные кислоты играют решающую роль в абсорбции липидов эпителиальными клетками проксимальных отделов тонкого кишечника и их транспортировке в печень. Бактерии кишечника (бактероиды, энтерококки, лактобациллы, клостридии) вызывают деконъюгацию желчных кислот с образованием дериватов, которые лишены липотропной активности, не обеспечивая всасывания липидов. До 95% конъюгированных желчных кислот и их производных реабсорбируются в дистальных отделах тонкого кишечника и реутилизируются гепатоцитами в системе печеночно-кишечного круговорота. Лишь малая часть выделяется с фекалиями в виде бактериальных метаболитов, которые почти не всасываются в толстом кишечнике. Так как в норме проксимальные отделы тонкого кишечника бедны бактериями, то деконъюгации желчных кислот здесь практически не происходит. Это поддерживает нормальные условия для метаболизма липидов, которые успевают всосаться, не доходя до дистальных отделов подвздошной кишки, где имеется уже много бактерий, способных к инактивации желчных кислот.
Ситуация меняется при избыточном заселении бактериями тощей кишки. Опережающая деконъюгация желчных кислот, которая наблюдается в подобных случаях, ведет к нарушению всасывания липидов и развитию одного из патогенетических вариантов синдрома мальабсорбции. Возникает стеаторея (избыток непереваренных жиров в фекалиях) и диарея (результат торможения всасывания воды свободными желчными кислотами). Деконъюгированные желчные кислоты в большой концентрации поступают в воротную вену и, не успевая переработаться гепатоцитами, выходят в общую циркуляцию. Повышенная концентрация желчных кислот в кровотоке усугубляет нарушение обмена веществ. Формируется синдром контаминации тонкого кишечника (англ. bacterial overgrowth syndrom, т.е. синдром избыточного размножения бактерий) — единственное реальное проявление дисбактериоза тонкого кишечника. Из-за трудности забора материала для бактериологического анализа об этом судят по косвенным признакам, в частности по присутствию в моче бактериальных метаболитов (летучих фенолов). Антибиотики, снижая контаминацию тонкого кишечника, оказывают положительный эффект.
Согласно представлениям об отрицательном воздействии на хозяина бактериальных метаболитов толстого кишечника, допускалось, что, проходя через печеночный барьер, они вызывают хроническую интоксикацию, чреватую серьезными последствиями. Эта мысль была активно воспринята И.И. Мечниковым, который рассматривал толстый кишечник как средоточие зла, убеждая в необходимости эубиотической перестройки его микрофлоры. Особенно азартно он угрожал преждевременным старением, надеясь продлить жизнь через уничтожение или хотя бы ограничение гнилостной микрофлоры кишечника. Опыты на безмикробных животных подтверждают вероятность интестинальной интоксикации: стерильные крысы с искусственной непроходимостью кишечника живут в 5 раз дольше обычных (конвенциональных), а их перитонеальная жидкость не обладает летальным эффектом. Однако подобные опыты далеки от реальных ситуаций. Здоровый кишечник регулярно освобождается от бактерий и их метаболитов, что вместе с печеночным фильтром служит надежной защитой от токсичных продуктов микрофлоры. Никому не удалось доказать правильность идей И.И. Мечникова, а сама концепция аутоинтоксикации, исходящей из нормального кишечника, по сути не рассматривается.
Патология кишечника и/или печени меняет ситуацию, делая угрозу интестинальной интоксикации реальной. Кроме прямого воздействия токсичных метаболитов, следует помнить о возможности цитокинопосредованных эффектов микробных продуктов, прежде всего липополисахаридных эндотоксинов, которые в изобилии продуцируются грамотрицательными бактериями толстого кишечника. Физиологичные по своей природе, такие эффекты могут выходить за гомеостатические рамки, особенно при патологическом воспалении кишечника (мукозите), когда возникают условия для местной стимуляции большого числа клеток-мишеней. Ситуация становится еще напряженнее, если липополисахариды и функционально сходные молекулы выходят в кровь, получая доступ к резидентным (фиксированным) макрофагам печени, селезенки, легких. Это может спровоцировать синдром эндотоксинемии или, по крайней мере, его частные проявления.
Дестабилизационные процессы в кишечнике часто сочетаются с поражениями кожи, весьма произвольно классифицируемыми как аллергодерматозы, или атопический дерматит (доказать иммунологическую, т.е. истинно аллергическую природу заболевания удается не более, чем у трети больных). Этому обычно сопутствуют нарушения кишечной микрофлоры, что дает повод говорить о кожных проявлениях дисбактериоза. На вооружение нередко берется гистамин, продуцируемый бактериями кишечника. Это наивно, так как хозяин располагает огромными запасами собственного гистамина, а патогенез воспаления (в том числе аллергического) вовсе не исчерпывается этим медиатором. Кроме того, есть данные, что гистамин из пищеварительного тракта не всасывается в кровь, подвергаясь окислительному дезаминированию уже в полости кишечника. Наиболее общей причиной служит непереносимость пищевых продуктов, связанная с нарушением переваривания и всасывания. Комплексное лечение кишечника (оно благоприятно отражается и на его микрофлоре) дает положительные результаты.