Содержание
РНК-HCV. Выявление РНК-НCV считается «золотым стандартом» в диагностике гепатита С. Наиболее широко используется классический вариант полимеразной цепной реакции (ПЦР) после обратной транскрипции HCV-РНК в комплементарную ДНК. Таким путем удается следить за вирусемией, а также судить о присутствии HCV в печени и других тканях. Определение циркулирующей HCV-РНК наиболее часто применяют для подтверждения антительных тестов, раннего диагноза острого гепатита (РНК-HCV удается обнаружить на 7—21-й день после инфицирования, т.е. задолго до появления первых антител), мониторинга перинатального заражения и контроля за эффективностью антивирусной терапии.
В целом данные HCV-РНК-вирусемии хорошо коррелируют с обнаружением анти-HCV-антител. Положительные результаты ПЦР в сочетании с негативными реакциями на анти-HCV характерны для серонегативного периода острого гепатита (фаза окна). Негативные показатели на фоне положительных антительных тестов могут быть следствием ложной позитивности последних либо низкой (не улавливаемой в ПЦР) концентрации вируса в крови. Повторные анализы могут дать положительный результат, отражая активацию вируса в гепатоцитах или во внепеченочных резервуарах.
Кроме слежения за вирусемией, HCV-ПЦР применяется для обнаружения вируса в биоптатах печени. Это дает более полную информацию об эволюции инфекционного процесса, так как вирус способен персистировать в гепатоцитах, не выходя в кровь или присутствуя в ней в субпороговых концентрациях. Это чаще происходит на ранних этапах инфекции, но наблюдается и при хроническом HCV-гепатите.
HCV-антигены. Принципиальная возможность выявления структурных и неструктурных HCV-белков была установлена вскоре после открытия вируса при иммунофлюоресцентном изучении биоптатов печени больных хроническим гепатитом С и шимпанзе, зараженных HCV. Определение HCV-антигенов в сыворотке из-за их низкого содержания долго не удавалось. Лишь недавно разработаны методические подходы для иммуноферментного выявления С(кор)-белка в крови и организовано производство первых коммерческих тест-систем. Их внедрение в практику позволит решать спорные вопросы диагностики на более экономичной основе, чем определение HCV-РНК.
Принципы антивирусной терапии. Стратегия терапии хронического гепатита С направлена на ликвидацию хронической (персистентной) HCV-инфекции. Современная тактика предусматривает длительное комбинированное лечение интерфероном-альфа и рибавирином (синтетический аналог нуклеозидов). Испытание ряда рекомбинантных интерферонов не выявило их преимуществ. Предложен интерферон, химически связанный с полиэтиленгликолем (ПегИнтрон), что увеличивает период полураспада и продолжительность действия препарата.
По результатам устойчивого вирусологического ответа в рандомизированных группах больных (отсутствие РНК-HCV через 6 мес и более после отмены препаратов) эффективность комбинированной терапии составляет около 50%. Некоторые авторы отстаивают целесообразность антивирусного лечения в латентной фазе хронической HCV-инфекции, но другие не видят в этом смысла. Компромиссом служит признание целесообразности лечения HCV-РНК-позитивных лиц без поражения печени, но с признаками снижения качества жизни.
Склонность к высокой изменчивости HCV проявляется и в селекции клонов, устойчивых к антивирусной терапии. В сочетании с природной резистентностью HCV (прежде всего генотипа 1) к интерферону это создает дополнительные сложности в эрадикации персистентной инфекции, предрасполагая к вирусологическим рецидивам. В перспективе можно рассчитывать на препараты, которые будут действовать на дополнительные вирусные мишени, в частности блокировать вирусспецифические ферменты.
Вирус гепатита Е
Вирус гепатита Е (HEV) обнаружен М.С. Балаяном и соавт. (1983) в фекалиях больных острым гепатитом, у добровольца, зараженного экстрактом из этих фекалий, и в испражнениях экспериментально инфицированных обезьян (cynomolgus macaques). Культивировать in vitro вирус не удается, но его пассируют на приматах.
Под электронным микроскопом вирион HEV выглядит как безоболочечная частица, с кубическим типом симметрии, 32—34 нм в диаметре, с шипами и вдавлениями на поверхности. Геном представлен одноцепочечной плюс-РНК, размером 7,6 кбайт, с тремя открытыми рамками считывания (ОРС). Гены самой большой из них, ОРС1, кодируют неструктурные белки, связанные с репликацией вируса. В ней имеется гипервариабельный участок, который по последовательности нуклеотидов отличается у разных штаммов, отражая потенциальную изменчивость вируса. Вторая по размеру, ОРС2 кодирует структурные белки капсида, содержащие протективные эпитопы. Функции белков, кодируемых ОРС3, не известны, но они, подобно продуктам ОРС2, включают эпитопы, реагирующие с антителами сывороток больных гепатитом Е и реконвалесцентов.
По ультраструктуре и физико-химическим свойствам вириона вирус гепатита Е напоминает калицивирусы — семейство, близкое пикорнавирусам (он, в частности, похож на вирус Norwalk, один из возбудителей вирусной диареи человека). Однако детальное изучение генома показало невозможность включения HEV в семейство Caliciviridae. Сегодня он относится к «неклассифицируемым» вирусам.
Гепатит Е является энтеральной инфекцией, т.е. передается при помощи фекально-орального механизма. Подобно гепатиту А, пик выделения вируса с фекалиями падает на доклинический (инкубационный) период, что затрудняет проведение профилактических мероприятий. Сообщения о повышенных титрах антител против HEV среди групп риска по контакту с чужой кровью противоречивы, хотя известны случаи, когда вирусемия продолжается довольно долго (45—112 дней), создавая теоретическую возможность парентеральной передачи возбудителя.
Распространение гепатита Е ограничено, главным образом, развивающимися и экономически отсталыми странами тропического и жаркого поясов. Первая вспышка гепатита Е (30000 случаев острой желтухи) была зарегистрирована в Нью-Дели (Индия) в 1955—1956 гг. Она сопутствовала наводнению реки Ямуна, в которую стекались сточные воды. На основании эпидемиологических (фекально-оральный механизм передачи) и клинических (отсутствие хронизации) данных был заподозрен гепатит А, но ретроспективный анализ законсервированных сывороток поставил вопрос о новом возбудителе. Позже вспышки водного гепатита, лишенного маркеров HAV-инфекции, наблюдались в Пакистане, Юго-Восточной Азии, Африке, Мексике и Средне-Азиатских республиках бывшего СССР. Во время эпидемии, охватившей в 1986—1988 гг. китайскую провинцию Хиньянг-Юхар, заболело более 100000 человек.
Всего эпидемии гепатита Е описаны в 29 странах мира. Они обычно сопутствовали дождливым сезонам, наводнениям и были связаны с употреблением воды, загрязненной фекалиями (сточными водами). Контактно-бытовая передача также возможна и рассматривается как самостоятельный фактор риска. Но в отличие от гепатита А этот путь имеет меньшее значение, что, по-видимому, связано с относительно низкой болезнетворностью вируса. Это требует высокой дозировки инфекта, вероятность которой особенно реальна при использовании контаминированной воды. Обычно поражаются лица молодого и среднего возраста (15—40 лет). Дети до 15 лет болеют значительно реже, инфекция у них чаще протекает латентно. Это означает, что бессимптомная инфекция либо не обеспечивает иммунитета, либо он непродолжителен. Первое впечатление о том, что мужчины болеют чаще женщин, не подтвердилось.
Гепатит Е не только вызывает эпидемические вспышки, но и является серьезной проблемой спорадической заболеваемости. В регионах, эндемичных по гепатиту Е, он составляет более половины всех случаев острого вирусного гепатита (в Индии, например, ежегодно регистрируется около 2 млн. больных гепатитом Е). По клинико-эпидемиологическим признакам спорадический гепатит Е не отличается от эпидемического варианта, хотя фекально-оральный механизм заражения в этом случае чаще реализуется контактно-бытовым путем. Интригующей и загадочной остается повышенная чувствительность к HEV беременных женщин. Если общее число летальных исходов спорадического гепатита в эндемичных регионах составляет 0,5—4%, то для беременных женщин (особенно в 3-м триместре) этот показатель достигает 20%.
До сих пор не зафиксировано ни одной вспышки гепатита Е в развитых странах. Единичные, серологически документированные случаи заболевания в США и Европе в большинстве были привозными, т.е. болели лица, возвратившиеся из поездок в регионы, эндемичные по гепатиту Е. По результатам обследования доноров крови, серопозитивность по HEV среди здорового населения Европы составляет 1—2%, хотя при более жесткой оценке, направленной на исключение ложноположительных результатов, этот показатель, по-видимому, ниже.