Содержание
Подобно другим ОРВИ-вирусам, РСВ убиквитарен, и всегда есть люди, которые им инфицированы. Вопреки бытующему мнению, аэрогенный путь — не главный способ распространения РСВ, и медицинские маски не спасают от заражения при внутригоспитальных вспышках. Чаще вирус передается через руки и предметы обихода, загрязненные инфицированными мукозальными секретами, при аппликации на слизистую оболочку носовой полости или конъюнктиву. Для этого необходимы тесные контакты, так как на объектах внешней среды РСВ выживает не более 6 ч.
Согласно сероэпидемиологическим данным (наличие анти-РСВ-антител), около половины детей инфицируются на первом году жизни, а к двухлетнему возрасту конфликт с вирусом имеют более 90%. Первичная инфекция почти всегда клинически значима, начинаясь как малая простуда, которая в 10—40% случаев осложняется поражением нижних отделов дыхательного тракта. Тяжелые формы, требующие госпитализации, наблюдаются у 1—3% детей. С учетом массовости заражения это формально небольшое число достигает внушительных размеров в абсолютном исчислении. Характерны ежегодные эпидемические вспышки. Их пик обычно приходится на один из трех зимних месяцев, когда число младенцев с бронхиолитом и пневмонией коррелирует с распространением РСВ. Любой необычно высокий подъем такой патологии следует воспринимать как РСВ-инфекцию. РСВ замечен и как причина нозокомиальных инфекций в яслях и детских больницах. У персонала и родителей, контактирующих с больными детьми, часто возникают простудные заболевания. РСВ зарегистрирован и как оппортунистический патоген среди иммунодефицитных лиц и пожилых людей, в частности в домах престарелых.
РСВ (первые штаммы изолированы в 1956—1957 гг.) принадлежит к роду Pneumovirus, куда, кроме него, входят вирус пневмонии мышей, РСВ коров, овец и коз. Эпитеты «респираторный» и «синцитиальный» не определяют специфики вируса, так как тропизмом к респираторному эпителию и способностью индуцировать образование симпласта-синцития обладают все парамиксовирусы. Название связано с тем, что РСВ был одним из первых вирусов, в клеточных культурах которого были отчетливо зафиксированы фигуры синцития.
В отличие от других парамиксовирусов поверхностные РСВ-белки не агглютинируют эритроциты и, подобно вирусу кори, лишены нейраминидазной активности. Однако это не отражается на взаимоотношениях с клетками, которые складываются так же, как у остальных парамиксовирусов. Просто вместо гемагглютинина (H/HG) рецепторную функцию у РСВ выполняет суперкапсидный гликопротеин G.
Геном РСВ устроен сложнее, чем у других парамиксовирусов, кодируя несколько дополнительных белков, среди которых два неструктурных белка с неизвестными функциями (NS1 и NS2), М2-белок, входящий в РНК-полимеразный комплекс вириона, и трансмембранный SH-гликопротеин (он есть также у вирусов парагриппа 2 и 4). SH-белок участвует в слиянии вирионной и клеточной мембран, но это вряд ли имеет существенное значение, так как анти-SH-антитела лишены вируснейтрализующих свойств. Протективными антигенами являются G- и (особенно) F-белок: их блокада антителами подавляет развитие инфекции.
По антигенным особенностям G-белка предложено дифференцировать две группы РСВ — А и В. Штаммы А (полагают, что они вызывают более тяжелые заболевания) и В циркулируют одновременно, хотя их лидерство периодически меняется. Внутри групп вирусы тоже неоднородны. Это может быть одной из причин ненадежности анти-РСВ-иммунитета и его постепенного усиления под влиянием повторных инфекций.
Вирус первично размножается в назальном эпителии, откуда аспирируется в нижние отделы дыхательного тракта. Не исключено, что диссеминация происходит и через межклеточные контакты при образовании синцития. В этом случае вирус не выходит из клеток, скрываясь от антител. РСВ размножается и в макрофагах, хотя гораздо медленнее, чем в эпителиоцитах. Полагают, что макрофаги участвуют в распространении инфекции, содействуя развитию интерсцитиальной пневмонии. Иногда РСВ достигает среднего уха, вызывая средний отит. Дальше этого дело не идет, вирусемия для РСВ большая редкость. РСВ удавалось выделить из других органов (почки, миокард, печень), но это были фатальные случаи на фоне глубоких дефектов клеточного иммунитета.
Инкубационный период не превышает 5 дней, т.е. вполне типичен для инфекций, когда входные ворота и патогенетически значимые мишени совпадают. У младенцев симптомы поражения нижних отделов респираторного тракта (одышка, свистящее дыхание, хрипы) возникают через 1—3 дня после ринореи, отражая распространение процесса на бронхи и бронхиолы. Вирус продолжает здесь размножаться, но не пенетрирует эпителия. Выделение РСВ с респираторными секретами затягивается на 1—3 нед, часто продолжаясь после клинического выздоровления.
Патологические изменения аналогичны бронхиолиту и пневмонии, вызываемым другими респираторными вирусами, такими как вирусы гриппа, парагриппа и аденовирусы. При бронхиолите происходит разрушение реснитчатых эпителиоцитов (в первичных культурах респираторного эпителия РСВ быстро вызывает цилиостаз, что, по-видимому, имеет отношение к патогенезу РСВ-инфекции), в тяжелых случаях наблюдается массивный некроз эпителия с перибронхиальными мононуклеарными инфильтратами, отеком подслизистой и бронхореей. Это ведет к обструкции бронхиол с очагами ателектаза и компенсаторной эмфиземы. Альвеолы могут быть заполнены воспалительным экссудатом. Образование синцитиальных пластов из эпителиоцитов in vivo не доказано, но слущивание погибающих клеток способствует закупорке бронхиол. Развитию обтурационного синдрома у детей содействует и минимальный просвет бронхиол, теряющих проходимость даже при умеренном повреждении и воспалении стенки. Этим объясняется критический характер болезни в младенчестве.
Человек высокочувствителен к РСВ, и только иммунитет, обретаемый с годами (при повторных контактах с вирусом) гарантирует защиту, по крайней мере от тяжелой инфекции. Как и при других ОРВИ, эффекторы иммунитета включают мукозальные IgA-антитела, сывороточные антитела и Т-лимфоциты. Каждый из этих механизмов имеет свои особенности, внося конкретный вклад в антивирусную защиту. Вируснейтрализующей активностью обладают только антитела против поверхностных антигенов вириона (G и F), причем не все их эпитопы наделены протективностью. IgA-антитела препятствуют заражению эпителия верхних дыхательных путей, но не спасают от поражения нижних отделов респираторного тракта, т.е. от наиболее тяжелых форм заболевания. С этой задачей лучше справляются сывороточные IgG-антитела, проникающие в мукозальные секреты бронхов и альвеолы. На этом основано профилактическое применение внутривенного анти-РСВ-иммуноглобулина в периоды эпидемической опасности, прежде всего у младенцев из групп повышенного риска.
С динамикой мукозальных и сывороточных антител отчасти связаны возрастные особенности РСВ-инфекции и вероятность повторных заболеваний. Суть сводится к следующему. Практически все новорожденные получают сывороточные IgG-антитела от матери. При грудном вскармливании к ним добавляются антитела, поступающие с молоком. Однако не всегда и те и другие достигают протективных титров. Более того, в результате естественного катаболизма содержание материнских антител ежемесячно падает на 50%. К 2—4 мес их уровень обычно становится ниже протективного, а к 7 мес все антитела являются результатом активного ответа на инфекцию. Именно они определяют устойчивость к РСВ-бронхиолиту и/или пневмонии. Но многие младенцы слабо реагируют на РСВ-антигены, что объясняется их иммунологической незрелостью и супрессивным действием материнских антител. Это относится как к сывороточным, так и к секреторным антителам, определяя низкий уровень противовирусной защиты. Со временем ситуация выравнивается, но относительно короткая память мукозального IgA-иммунитета и серологическая неоднородность вируса предрасполагают к повторным РСВ-поражениям верхних дыхательных путей. Нижние отделы защищены более надежно. Это связано с непростым маршрутом, который вирус должен пройти до терминальных бронхов и альвеол, а также с относительной стабильностью защищающих их сывороточных IgG-антител. Вкупе с физическими особенностями взрослого респираторного тракта (более широкие воздухоносные пути) это практически исключает вероятность клинически значимых бронхиолита и пневмонии. Повышенная опасность сохраняется лишь для групп риска — кардиопульмонологические и иммунодефицитные больные, старые ослабленные люди.