Содержание
Таким образом, мы приблизились к сформулированному выше убеждению И.И. Мечникова в том, что польза резидентных бактерий сводится прежде всего к защите от экзогенных инфекций. Проблема микробзависимого питания сомнительна и вряд ли имеет реальное значение.
Нормальная микрофлора: патология
Большинство бактерий, населяющих кишечник, относится к категории условно-патогенных, или микробов-оппортунистов, представляющих потенциальную опасность для хозяина. Парадоксально, но врачи чаще имеют дело с болезнями, причиной которых является нормальная флора, чем с патологией, вызванной внешней инфекцией. В отечественной медицине утвердилось понятие «дисбактериоз» (или «дисбиоз»), с которым связывают большинство негативных последствий, сопряженных с нарушениями микрофлоры, прежде всего кишечного микробиоценоза. Емкое по своей сути представление о дисбактериозах претендует на одну из базисных позиций в концепции о микробном симбиозе и его болезнетворных потенциях. Проблема обросла огромным числом клинических наблюдений и выглядит почти неприступной для критики. Впрочем, медицина знает немало примеров, когда разумные возражения тонули в эмпиризме практикующих врачей и его символической формуле — «видим эффект». Время разрушило немало подобных иллюзий, и первыми интерес к ним обычно теряли сами практики, только что восхвалявшие идею. Критика нужна для того, чтобы, избавившись от тенденциозности, утвердить рациональное начало, а затем усилить его. В таком анализе нуждается и концепция о дисбактериозе.
Факторы, влияющие на микрофлору кишечника
У здорового человека состав нормальной микрофлоры достаточно стабилен, если пренебречь такой «мелочью», как количественные колебания, которые для некоторых бактерий достигают нескольких порядков. Относительное постоянство отражает собственный (внутренний) гомеостаз нормальной микрофлоры, который базируется на динамической стабильности ее взаимоотношений с хозяином, т.е. с той средой, где микробы поддерживают свое существование. Эти взаимоотношения определяются постоянной эвакуацией содержимого кишечника (бактерии составляют около половины массы фекалий), быстрым обновлением эпителиального покрова слизистой оболочки (десквамация эпителия вместе с бактериями), физико-химическими параметрами, местными иммунными и воспалительными реакциями, которые сдерживают инвазию бактерий и (вместе с детоксицирующей функцией печени) нейтрализуют токсичные метаболиты бактерий. Кроме того, устойчивость микробиоценозов подвергается постоянным испытаниям со стороны внешней среды — непрерывного источника новых микробов, претендующих на закрепление в кишечнике.
Кишечная микрофлора довольно устойчива к переменам в диете. Это, очевидно, связано с тем, что независимо от исходного сырья в толстый кишечник попадает более или менее равноценный набор метаболитных отходов, необходимых для бактерий; они образуются при пищеварении в желудке и тонком кишечнике. Требуются специально спланированные диеты, чтобы дестабилизировать кишечный микробиоценоз. Пища, богатая углеводами, стимулирует бифидофлору и ведет к увеличению бактериальной массы толстого кишечника. Жировая диета угнетает бифидобактерии и энтерококки, но возбуждает размножение бактероидов. Белковая диета практически не влияет на спектр и количество кишечных бактерий. Эти и другие, по сути, экстремальные примеры лишь убеждают в относительной устойчивости нормофлоры. Пищевой дисбактериоз носит временный характер, исчезая при переходе на обычное питание. То же самое можно сказать о стрессорных дисбактериозах, регистрируемых при длительном пребывании в необычных условиях (космические полеты, зимовка в Антарктиде, работа в тяжелых условиях). Фактически это элемент адаптивных перестроек в организме. Такие дисбиотические реакции носят компенсаторный характер и легко устранимы. Микрофлора меняется у пожилых людей и зависит от времени года. Возрастной и сезонный дисбактериозы регистрируются у здоровых людей, что лишний раз говорит об условности нормы для кишечного микробиоценоза и чисто бактериологическом содержании понятия дисбактериоз.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют об изменениях микробного пейзажа толстого кишечника при различных заболеваниях местного и общего характера. Дисбактериоз регистрируется у большинства больных с поражениями желудочно-кишечного тракта инфекционной и неинфекционной природы, у больных и реконвалесцентов после острых вирусных и бактериальных инфекций некишечной локализации, при хронических воспалительных и аллергических заболеваниях, лучевой болезни, у больных лейкозами и другими злокачественными процессами, при постлучевом синдроме, на фоне применения цитостатиков и антибиотиков. Лекарственные (особенно антибиотикозависимые) дисбактериозы отличаются наибольшей стабильностью и могут иметь серьезные последствия (классический пример — кандидомикоз).
Резюмируя, следует подчеркнуть, что сдвиги в нормальной микрофлоре всегда вторичны, отражают действие факторов, меняющих состояние кишечника или внутренний баланс в системе самого микробиоценоза.
Дисбактериоз как микробиологическое понятие
Формально определить дисбактериоз нетрудно: это любые, выходящие за рамки нормы (для данного биотопа) сдвиги в облигатной и/или факультативной микрофлоре. Увеличение количества факультативных микроорганизмов часто сочетается с расширением их видового спектра. К сожалению, приходится констатировать, что обследование фекалий на дисбактериоз нередко проводится без ясного понимания того, что дает подобный анализ и каким образом проецировать его на клинику, т.е. на профилактику и лечение заболеваний.
Анализ предусматривает обследование фекалий на количественное содержание бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий (кишечной палочки и ее гемолитических вариантов, паракишечных (лактозодефектных) палочек, протея), энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, кандид. Акцент делается на снижении количества «благородных» бактерий (прежде всего бифидобактерий) и на повышении числа условно-патогенных видов. Трудности в трактовке результатов связаны с широкими колебаниями нормальных значений (т.е. тех же показателей у практически здоровых людей), быстрой сменяемостью нарушений, нестандартностью самого анализа. Немало примеров, когда дисбактериоз, установленный в одном учреждении, отвергается тестированием в других лабораториях. Не учитывается содержание бактероидов и других облигатных анаэробов, которые доминируют в нормальной микрофлоре кишечника, тем более что микрофлора фекалий — лишь приблизительная копия пристеночной, а тем более глубинной (криптовой) микрофлоры кишечника.
Тенденциозной выглядит трактовка понятия «условно-патогенные бактерии» в противопоставлении «сапрофитной флоре». Сапрофиты — экологическая категория, распространяющаяся на микроорганизмы, способные к автономному существованию в природе (свободноживущие формы). Альтернативой являются симбионты, не способные длительно пребывать во внешней среде (т.е. вне организма хозяина). И те и другие (сапрофиты и симбионты) могут обладать патогенностью (например, клостридии и синегнойная палочка — сапрофиты). Что касается условной патогенности, требующей для своего проявления местного или общего ослабления организма, то практически все представители нормальной микрофлоры обладают потенциальной болезнетворностью. Поэтому появление или количественное увеличение в фекалиях протея, синегнойной палочки, клебсиелл, энтеробактера, золотистого стафилококка и других бактерий не обязательно влечет за собой патологию. Неприятностей можно ожидать от обычной кишечной палочки, энтерококков, бактероидов, которые постоянно и в гораздо большем количестве содержатся в кишечнике. Опасность носит не видовой, а штаммовый (клональный) характер; в этом убеждают вспышки кишечных инфекций протейной, клебсиеллезной и другой природы. Не ясно и значение гемолитических штаммов кишечной палочки, появление которых считается одним из опасных признаков нарушения микрофлоры. Бактерии с гемолитической активностью широко представлены в нормальной микрофлоре; в кишечнике, например, их много среди бактероидов, спектр потенциально опасных факторов которых гораздо шире, чем у энтеробактерий. Энтеропатогенность эшерихий связана с их принадлежностью к определенным сероварам, что не учитывается в диагнозе на дисбактериоз.
В микробиологических описаниях принято говорить о степени кишечного дисбактериоза. Две первые из них отражают нарастание изменений в микрофлоре толстого кишечника (точнее фекалий), третья — отражает избыточное заселение бактериями вышележащих отделов пищеварительного тракта, четвертая — характеризует внекишечную контаминацию (проникновение микробов в кровь, мочевыводящую систему и т.д.). При этом предполагается, что дисбактериоз развивается как процесс, нарастая по мере воздействия факторов и условий, дестабилизирующих микрофлору. Однако такая последовательность необязательна. Избыточное размножение бактерий в тонком кишечнике и желудке не всегда сочетается с изменениями микробного пейзажа фекалий. Дидактично выглядит и концепция о генерализованных формах кишечного дисбактериоза. По сути, это видоизменение классической концепции об эндогенных, или аутоинфекциях, которые зарождаются в собственной микрофлоре при ослаблении местного и системного иммунитета. Причинная связь с нарушениями микробиоценоза кишечника вовсе не обязательна. Более того, источником этиологически сходных инфекций может быть окружающая среда, а потому говорить о внекишечных септических инфекциях, связанных с кишечной палочкой, протеем, бактероидами и другими бактериями, как о проявлениях кишечного дисбактериоза, представляется ненужным усложнением, которое лишь уводит от четкого понимания эпидемиологии, патогенеза и тактики лечения.