Содержание
Механизмы HCV-зависимого поражения гепатоцитов остаются неясными. Прямая цитопатичность реальна, но, безусловно, не является главной причиной. Существенная роль принадлежит иммунологическим механизмам повреждения, прежде всего цитодеструктивным реакциям антивирусных Т-лимфоцитов, нацеленных против клеток, несущих вирусные пептиды в комплексе с молекулами HLA. Процент клеток, содержащих РНК-HCV, колеблется в широких пределах (от 4,8 до 87,6%), определяя вероятный масштаб Т-зависимой агрессивности. Патология возникает, когда гибель клеток не обеспечивает полноценной элиминации вируса из-за ускользания HCV-мутантов от иммунного пресса.
Повышенный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, который воспринимается как один из грозных символов хронического гепатита С, не имеет четких объяснений. Впрочем, это едва ли возможно, если учесть, что канцерогенез — многоступенчатый процесс, в котором задействованы разнообразные факторы и механизмы. В отличие от вируса гепатита В, HCV-геном не вступает в интеграцию с ДНК зараженных клеток. Это исключает один из принципиальных механизмов онкогенности — инсерционный мутагенез, побуждая искать другие объяснения. По одной из версий, онкогенность HCV связана с производными кор(С)-протеина, которые, взаимодействуя с регуляторными белками клетки-хозяина, влияют на экспрессию генов, ответственных за регуляцию роста и апоптоза клеток. Однако редкое развитие гепатокарциномы в нецирротической печени исключает универсальность данного механизма, позволяя думать об опосредованном характере гепатоканцерогенеза. Допускают, например, что рак развивается в результате спонтанного мутагенеза гепатоцитов, побуждаемых к перманентной регенерации в условиях хронической вирусиндуцированной гибели печеночной паренхимы. Этому содействует повышенная чувствительность клеток к вторичным (эндогенным и экзогенным) мутагенам, которые особенно опасны для одноцепочечной ДНК, временно образующейся по ходу клеточной репликации.
Иммунитет. Не обеспечивая полной элиминации вируса, иммунная система существенно влияет на развитие HCV-инфекции. Выше об этом говорилось в связи с иммунологически зависимыми механизмами патогенеза хронического гепатита С и внепеченочных осложнений. Но иммунный ответ может быть и достаточно эффективным. Об этом свидетельствуют вероятность полного очищения от вируса (по разным данным, у 20—50% остро инфицированных), а также многолетняя стабилизация инфекции на умеренном уровне у большинства зараженных.
Характерный признак гепатита С — отсроченная сероконверсия. Первые анти-HCV-антитела удается обнаружить не ранее 5 нед после инфицирования (переливание зараженной крови), но сроки их появления могут быть и гораздо длиннее (30—50 нед). Спектр антител достаточно сложен, отражает эпитопную поливалентность HCV-антигенов. Динамика антител к различным антигенам (точнее их эпитопам) не одинакова, что имеет диагностическое значение.
Вируснейтрализующие антитела ограничивают инфекцию, но пропускают мутантные клоны (квазивиды) с обновленными В-эпитопами. Это тем более вероятно, поскольку протективные В-эпитопы сосредоточены в гипервариабельных зонах оболочечных антигенов, прежде всего Е2. Между титрами вируснейтрализующих антител и исходами острого гепатита нет корреляции, а у лиц, спонтанно выздоровевших от острого гепатита, их содержание невелико. Образование нейтрализующих антител продолжается и при хронической инфекции, но их эффективность здесь еще ниже. В опытах на шимпанзе антитела предохраняют от реинфекции своим штаммом, но не защищают от заражения гетерологичными штаммами даже идентичного генотипа. У детей с врожденной гипогаммаглобулинемией течение хронической HCV-инфекции не имеет заметных особенностей.
Это определило интерес к реакциям Т-клеточного иммунитета, которым принадлежит главная роль в элиминации и длительном сдерживании HCV. Основой служит относительный консерватизм протективных Т-эпитопов, представленных на всех HCV-белках — cтруктурных и неструктурных. Принципиально, что вирусинфицированные клетки становятся мишенями для Т-лимфоцитов до созревания новых вирусных частиц. Высокая сенсибилизация Т-лимфоцитов (CD4+ и CD8+) к HCV-антигенам характерна для острого гепатита С, который завершается элиминацией возбудителя, но не для больных с исходом в хроническую инфекцию. В последнем случае реакции выражены слабее и явно недостаточны для эрадикации вируса. Задача решается здесь частично, иногда с потерями для хозяина: стабилизируя HCV-персистенцию, Т-лимфоциты поддерживают хроническую инфекцию, включаясь в патогенез (см. выше).
Высокая изменчивость HСV затрудняет создание профилактической и лечебной (для ликвидации персистентной инфекции) вакцин. Новые идеи связаны с Т-вакцинами, которые в отличие от традиционных вакцин (нацеленных на образование антител) рассчитаны на избирательную активацию антивирусных Т-лимфоцитов. С этой целью кроме HCV-пептидов планируется использовать генетические (ДНК) вакцины, которые основаны на рекомбинантных молекулах ДНК — бактериальные плазмиды со встроенными HCV-генами. Попав в клетки, они подвергаются экспрессии с образованием антигенных пептидов, которые включаются в индукцию иммунных реакций.
Специфическая диагностика. Диагноз HCV-инфекции базируется на выявлении специфических серологических маркеров. Это важно не только для дифференциальной диагностики гепатита С, но и для суждения о стадии заболевания, для прогнозирования его течения, оценки активности процесса и эффективности противовирусной терапии.
Принципиальное значение имеет генодиагностика, основанная на детекции РНК-HCV. Недавно появилась возможно для обнаружения циркулирующих HCV-антигенов.
Анти-HCV-антитела. Выявление анти-HCV-антител проводят при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на основе комплекса структурных и неструктурных вирусных пептидов. В настоящее время применяются диагностические системы 3-го поколения, которые построены из рекомбинантных и/или синтетических фрагментов структурных и неструктурных HCV-белков (С, NS3, NS4 и NS5). Внедрение таких диагностикумов позволило сократить сроки первичного выявления анти-HCV при острой инфекции, существенно повысить чувствительность и специфичность реакции. Первые антитела (обычно анти-С, анти-NS3, анти-NS5) удается обнаружить через 20—150 дней (в среднем через 50 дней). Частота выявления анти-HCV среди РНК-HCV-позитивных образцов крови приближается к 100%. На фоне хронической инфекции антитела выявляются постоянно, а после элиминации вируса сохраняются (прежде всего анти-С) в течение 4—8 лет и более. Поэтому формальное наличие анти-HCV не всегда говорит о присутствии вируса в организме и не позволяет судить об активности процесса.
Для суждения о вирусной нагрузке, активности HCV-репликации, риске хронизации, разграничении острого и хронического гепатита, длительности инфекционного процесса и степени поражения печени предложено использовать определение спектра антител к различным HCV-пептидам, а также наблюдать за их качественной и количественной динамикой. Это дает ориентировочную информацию, которая требует подтверждения другими методами.
Определенный резонанс получило предложение о дифференцированном определении IgM-антител против С(кор)-антигена. Вопреки ожиданиям IgM-ответ в острой фазе гепатита С не следует классическому пути антителообразования: IgM анти-HCV могут выявляться одновременно и даже позднее, чем анти-HCV класса IgG. Поэтому обнаружение IgM анти-HCV не может быть использовано как маркер острой HCV-инфекции. Вместе с тем длительность циркуляции анти-кор-IgM (3—5 мес) является фактором, прогнозирующим персистентную инфекцию, а их появление при хроническом гепатите С свидетельствует о реактивации вируса, т.е. об обострении процесса. Этому соответствует корреляция между темпами снижения анти-кор-IgM и эффективностью противовирусной терапии.
Несмотря на высокую специфичность, современные ИФА-системы не гарантированы от гипердиагностики, т.е. от ложноположительных результатов. Для их исключения требуется динамическая оценка на основе индикации анти-HCV к дискретным антигенам (подтверждающие, или конфирмативные тесты). Для этого используют ИФА-анализ в реакциях с раздельно сорбированными на планшетах HCV-пептидами или иммуноблоттинг.
Наряду с ложноположительными возможны и ложноотрицательные результаты, когда анти-HCV-антитела не удается обнаружить, несмотря на присутствие вируса в организме. Известны по меньшей мере три подобных ситуации:
- начальный период заболевания (серонегативная фаза острого гепатита — фаза окна);
- больные, получающие иммунодепрессанты (они могут быть длительно инфицированы без сероконверсии);
- заражение некоторыми HCV-генотипами (прежде всего 3 и 4).
В таких случаях требуются прямые доказательства инфицированности.