Содержание
2006 год
Главная иллюзия медицины — иллюзия формальной логики.
Нормальная микрофлора и дисбактериоз
- Нормальная микрофлора: общие принципы и частности.
- Добро и зло естественных микробиоценозов.
- Дисбактериоз как микробиологическое понятие.
- Дисбактериоз и патология: причина или следствие?
- Дисбактериоз как индикатор здоровья.
- Пробиотики и фаготерапия: святая простота формальной логики.
Органы человека, контактирующие с внешней средой, уже в момент рождения инфицируются различными микробами. Большинство из них проходит транзитом, другие задерживаются на непродолжительное время. Но есть и такие, которые, находя благоприятные для себя условия, размножаются, создавая то, что называется нормальной микрофлорой. Количество бактерий, населяющих покровные ткани (кожу, слизистые оболочки), во много раз превосходит число собственных клеток хозяина.
Микробы кишечника представляют доминирующий в количественном и качественном отношениях компонент нормальной микрофлоры человека. Главным полигоном является толстый кишечник — коллектор пищевых отходов, великолепного питательного материала для бактерий, грибов, простейших. Вкупе с физическими (температура, влажность, содержание кислорода) и химическими (рН) параметрами это создает благоприятные условия для развития многочисленных микроорганизмов. Лидерство принадлежит бактериям. Пользуясь благами симбиоза, они составляют базис нормальной (физиологической) микрофлоры, которая сопутствует своему хозяину на протяжении всей его жизни.
Вопрос о плате бактерий за предоставляемые удобства дискутировался со времен Л. Пастера, который рассматривал нормофлору как абсолютно полезный и необходимый атрибут. Альтернативой была концепция интестинальной интоксикации. Она стращала ядами гнилостных бактерий, опасных для организма. На биохимическом языке гниение означает ферментацию белков (брожение — ферментация углеводов), наиболее общим итогом которой является аммонификация, т.е. минерализация органического азота. Этот необходимый для биосферы процесс сопровождается высвобождением ядовитых веществ типа индолов, скатола, кадаверина, путресцина, гистамина и пр. В кишечнике гниение связано главным образом с анаэробами и энтеробактериями.
Концепция об интестинальной интоксикации нашла активного пропагандиста в лице И.И. Мечникова. Он рассматривал ее как длительный, хронический процесс, который, продолжаясь в малых дозах всю жизнь, вносит существенный вклад в развитие болезней и старение организма. Позитивная функция нормальной микрофлоры, по его мнению, состоит лишь в сопротивлении, которое она оказывает гнилостным бактериям толстого кишечника. Такую роль он отводил бактериям, сбраживающим углеводы до молочной кислоты. Кислая среда препятствует размножению гнилостных бактерий подобно тому, как это происходит при скисании молока или при квашении овощей. Иными словами, по И.И. Мечникову, «доброе начало» нормальной микрофлоры сводится исключительно к регуляции собственного гомеостаза, а потому уничтожение всей микрофлоры не должно иметь отрицательных последствий для хозяина. В своих рекомендациях он доходил до крайностей, таких как целесообразность резекции толстого кишечника и замещения его дикой микрофлоры культурными бактериями.
Эта идея стала основой для стремления радикально изменить микробиоценоз кишечника, превратив его в благоухающий резервуар молочнокислых бактерий. Но все попытки добиться столь заманчивого результата провалились. Этого следовало ожидать, так как претензии И.И. Мечникова противоречили эволюции, закрепившей за каждым видом животных определенный тип микробиоценоза. Кстати, и само гниение — собирательный, многоэтапный процесс, который реализуется благодаря совместной деятельности многих бактерий. Большинство из них участвует и в бродильных процессах, вырабатывая различные органические кислоты, в том числе молочную кислоту. Все зависит от того, в какие условия они поставлены, а эти условия создает прежде всего сам хозяин. На нормальную микрофлору следует смотреть как на эволюционно закрепившуюся неизбежность. Ее необходимо правильно понимать, а управлять ей требуется лишь в тех случаях, когда мы сами нарушаем гомеостаз этого сложного, многофакторного сообщества, которое живет по собственным законам, опираясь на физиологию хозяина.
Количественные и качественные нарушения нормальной микрофлоры принято называть дисбактериозом. Развитием этого понятия является дисбиоз — термин, который отражает стремление охватить изменения не только среди бактерий, но и среди других представителей нормофлоры. Фактически это декларация, так как в современных анализах на дисбиоз учитывается единственный небактериальный компонент — дрожжеподобные грибы рода Candida. Заметим также, что понятия дисбактериоз/дисбиоз используются только в отечественной литературе.
Проблему дисбактериоза чаще всего анализируют на примере микрофлоры толстого кишечника, так как она наиболее разнообразна, обильна и легкодоступна для исследования. По сути вся концепция о дисбактериозе построена на изучении микрофлоры фекалий, являясь частью копрологии. При этом предполагается, что количественная и качественная необычность микробного пейзажа испражнений таит в себе опасность, требуя коррекции. Иными словами, бактериологический диагноз «дисбактериоз» трансформируется в клиническое понятие с вытекающими отсюда последствиями для носителя такого диагноза. Такая идеология прочно укрепилась в сознании врачей, и дисбактериоз стал одним из самых популярных диагнозов, особенно в педиатрии. Его ставят, начиная с рождения ребенка, при первых нарушениях стула, симптомах диатеза, аллергии, при кожных заболеваниях, инфекционной гипорезистентности и пр. Подобная практика, не имея аналогов за рубежом, проводится в нашей стране не одно десятилетие. За это время представления о нормальной микрофлоре претерпели серьезную эволюцию. Утверждено количественное и функциональное лидерство за облигатными анаэробами, определены экологические, клинические и ятрогенные ситуации, способствующие дестабилизации микрофлоры, сформулированы понятия о колонизации и колонизационной резистентности, возникло учение об оппортунистических инфекциях. Все это побуждает пересмотреть патогенетические аспекты проблемы дисбактериоза/дисбиоза, оценив их реальные позиции в современной медицине.
Двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки практически стерильны. По мере приближения к подвздошной кишке число бактерий увеличивается, достигая 105 в 1 мл кишечного содержимого (преимущественно лактобациллы и энтерококки). Подвздошная кишка богаче микрофлорой, разнообразие которой нарастает к дистальным отделам, где примерно поровну представлены анаэробные (бактероиды, бифидобактерии и др.) и факультативно анаэробные бактерии (кишечная палочка, лактобациллы, энтерококки).
После баугиниевой заслонки (т.е. с того места, где начинается толстый кишечник) картина резко меняется. Общее количество жизнеспособных бактерий в 1 г фекалий возрастает до 1010—1012, а качественный состав усложняется до 400 и более видов (см. таблицу). Абсолютное большинство составляют бесспоровые анаэробы, среди которых доминируют бактероиды, бифидобактерии, эубактерии, катенобактерии, пептококки. Часто присутствуют спороносные анаэробы (клостридии), количество которых, впрочем, значительно уступает бесспоровым формам. На долю аэробной флоры приходится всего 1—5%; она распределяется примерно поровну между энтеробактериями (преобладает кишечная палочка), энтерококками и лактобациллами. Встречаются также стафилококки и дрожжеподобные грибы (кандиды); их количество не превышает 104—106/г фекалий.
Нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта взрослого человека
| Микроорганизмы | Концентрация бактерий (в 1 мл/г) | |||
| Желудок | Тощая кишка | Подвздошная кишка | Толстый кишечник | |
| Общее число жизнеспособных бактерий | 0—103 | 0—105 | 102—107 | 1010—1012 |
| Аэробы и факультативные анаэробы: | ||||
| энтеробактерии | 0—102 | 0—103 | 102—107 | 104—1010 |
| энтерококки | 0—102 | 0—104 | 102—106 | 105—1010 |
| стафилококки | 0—102 | 0—103 | 102—105 | 104—109 |
| лактобациллы | 0—103 | 0—104 | 102—105 | 104—1010 |
| грибы (кандиды) | 0—102 | 0—102 | 102—104 | 104—106 |
| Анаэробы:бактероиды | Редко | 0—103 | 103—107 | 1010—1012 |
| бифидобактерии | Редко | 0—104 | 103—109 | 108—1012 |
| пептококки | Редко | 0—103 | 102—106 | 1010—1012 |
| клостридии | Редко | Редко | 102—106 | 105—1011 |
| эубактерии | Редко | Редко | Редко | 109—1012 |
Цифры, приводимые разными авторами, значительно варьируют. Кроме технических причин, это связано с колебаниями индивидуальных показателей, включая данные, полученные у одних и тех же лиц в разные сроки обследования. Это делает понятие нормальной микрофлоры скорее концептуальным, чем формальным, вынуждая допускать такие вольности, которые неприемлемы для других показателей. Чтобы избежать противоречий, предложено дифференцировать резидентную (син. индигенная, аутохтонная) и факультативную флору, подразумевая облигатный характер первой из них и случайный, временный — второй. Основные особенности микрофлоры связаны с ее факультативным компонентом. Кроме того, фекальную флору нельзя считать полноценным отражением микробного пейзажа слизистой оболочки толстого кишечника: она характеризует скорее полостную, чем пристеночную микрофлору. Последняя более стабильна и физиологична.
Механизмы формирования нормальной микрофлоры
Стерильность плода исчезает при прохождении родового канала. Едва вступив в мир, новорожденный сталкивается с множеством бактерий, всасывая их с материнским молоком, заражаясь при контакте со взрослыми и окружающей средой. Кишечная микрофлора младенца имеет ряд особенностей, которые определяются своеобразием вскармливания. Лактоза (которой богато молоко) особенно активно метаболизируется лактобациллами и бифидобактериями. Кроме того, женское молоко содержит N-ацетилглюкозамин, стимулирующий рост бифидобактерий; его нет в коровьем молоке. Это способствует опережающему размножению бифидобактерий и их повышенному содержанию в кишечнике новорожденных при естественном вскармливании. Количество других бактерий ниже, чем у взрослых и у новорожденных, лишенных грудного молока. Это объясняется неблагоприятным для многих бактерий закислением среды активно растущими бифидобактериями (результат сбраживания лактозы). Впрочем, уже в этом периоде микрофлора содержит практически все зачатки будущего микробиоценоза и с завершением грудного кормления быстро обретает «взрослые» характеристики.