Содержание
Широко обсуждалась связь между ВПГ-2 и раком шейки матки. К этому побуждали данные о выделении вируса из опухолевой ткани, повышенные титры антигерпетических антител у больных женщин и трансформирующие потенции ВПГ-2 в эпителиальных культурах. Сегодня прямое участие ВПГ-2 в происхождении рака отрицается. Главную роль играют папилломавирусы (см. «Папилломавирусы»).
Говоря о своеобразии взаимоотношений ВПГ-1 и ВПГ-2 с человеком, т.е. о преимущественном инфицировании каждым из них определенных участков тела («выше и ниже пояса»), следует помнить об известной условности такого деления, ставшей особенно заметной за три последних десятилетия (возможно, в связи с расширением практики орогенитальных половых контактов). При сохранении общей тенденции ВПГ-1 нередко инфицирует половую сферу (10—30% от общего числа больных генитальным герпесом), а ВПГ-2 выявляется у 10—20% больных с экстрагенитальными герпетическими поражениями.
Диагноз простого герпеса не представляет трудностей. Цитологическим подтверждением служит присутствие в соскобах из пораженных участков многоядерных клеток с внутриядерными ацидофильными включениями (см. рис. 2). Для большей убедительности препараты можно обработать мечеными антигерпетическими антителами (иммунофлюоресцентная микроскопия). Созданы коммерческие тест-системы для обнаружения ВПГ-антигенов (иммуноферментный анализ) и ДНК (полимеразная цепная реакция). Благодаря непривередливости и быстрому размножению в клеточных культурах ВПГ можно выделить из очагов поражения. Это рекомендуется делать у беременных женщин для снятия угрозы неонатального герпеса.
Определение противогерпетических антител (нарастание титра, выявление IgM-антител) имеет значение лишь при первичной инфекции, так как в дальнейшем они обнаруживаются у большинства людей, а рецидивы, как правило, не дают серологических сдвигов. Не ясна и протективность антител. В культурах in vitro антитела против оболочечных ВПГ-антигенов ограничивают заражение соседних клеток, а при добавлении комплемента инактивируют вирус. Однако в герпетических высыпаниях ВПГ-1 и ВПГ-2 сохраняют инфекциозность несмотря на присутствие антител. Главная роль принадлежит цитотоксическим Т-лимфоцитам. Об этом говорит склонность к генерализации герпеса у больных с дефектами Т-клеточного иммунитета при нормальной резистентности на фоне недостатка иммуноглобулинов.
Было немало попыток создать вакцину против ВПГ, в основном против редицивов офтальмо- и генитального герпеса. К сожалению, все они не позволяют избавиться от вируса, сохраняя эпидемиологически опасное выделение ВПГ.
Вирус ветряной оспы/ опоясывающего герпеса
Мысль о том, что ветряную оспу (varicella — лат. пятнистый) и опоясывающий герпес (herpes zoster — греч. пояс) вызывает один и тот же агент, возникла в конце ХIХ в. из наблюдений о заражении детей ветряной оспой при контакте с больными опоясывающим лишаем (устаревший синоним опоясывающего герпеса). Прямые доказательства были получены позже в опытах с заражением добровольцев материалом из кожных высыпаний (везикул) больных зостером: у некоторых из них возникала ветряная оспа. Труднее утверждалось представление об эндогенной природе опоясывающего герпеса, т.е. о реактивации эндогенного вируса, сохранившегося в организме после перенесенной ветряной оспы. До сих пор появляются сообщения о случаях зостера, возникших, якобы, после контакта с больными опоясывающим герпесом или ветряной оспой, т.е. в результате экзогенного заражения. Но большинство убеждено в противном, признавая за зостером эндогенное происхождение.
В отличие от вируса простого герпеса и других герпесвирусов, первичное инфицирование вирусом ветряной оспы/опоясывающего герпеса (varicella-zoster virus, V-Z-вирус) редко остается бессимптомным (рис. 8). Как правило, через 10—20 дней (в среднем через 2 нед) развивается характерный клинический синдром — ветряная оспа. Обычно болеют дети (чаще 5—9 лет), и мало кому удается избежать заражения и не заболеть в детском возрасте. В большинстве случаев заболевание протекает легко, без интоксикации и осложнений. Варицелла взрослых повторяет клинику детской ветряной оспы, но протекает тяжелее и чаще дает осложнения.
Вирус проникает в организм воздушно-капельным путем и после первичной репликации в эпителии верхних отделов респираторного тракта и регионарных лимфатических узлах он попадает в кровь (первичная вирусемия), получая возможность для проникновения в отдаленную лимфоидную ткань и распространения по всему организму (вторичная вирусемия). Главной мишенью служат клетки базального слоя эпидермиса. Типичным симптомом является экзантема — высыпания на коже, содержащие множество вирусных частиц (рис. 9).
Обычно они эволюционируют по схеме «макула — папула — везикула — вскрытие (или резорбция везикулы) — образование корочки — бесследное заживление». Превращение макул (красноватых пятен диаметром 2—4 мм) в везикулы происходит очень быстро, в течение нескольких часов. Общая продолжительность периода высыпаний (от появления первых элементов до образования корочек на месте лопнувших везикул) составляет 2—3 дня. Если учесть, что вслед за первыми появляются новые очаги сыпи, которые подвергаются аналогичной трансформации, то пятнисто-папулезно-везикулезную сыпь можно видеть на протяжении 2—10 дней. Корочки отпадают через 5—10 дней после образования. Большинство высыпаний локализуется на коже туловища, хотя могут поражаться и другие участки тела — лицо, шея, конечности. Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и половых органов (особенно у девочек) — энантема (т.е. «внутренняя сыпь»). В редких случаях развивается афтозный стоматит, похожий на гингивостоматит при простом герпесе. Наиболее вероятное осложнение — вторичная пиогенная инфекция содержимого везикул. У 15% взрослых поражаются легкие (пневмония), но процесс обычно завершается самоизлечением.
Известна возможность трансплацентарного заражения плода от женщин, заболевших ветряной оспой во время беременности. Обычно это не имеет серьезных последствий, так как антитела, продуцируемые матерью, успевают защитить плод от вирусемии (по той же причине дети до года редко болеют ветряной оспой). Но если с момента высыпаний до родов проходит менее 5 дней, то из-за отсутствия у матери антител (первичная инфекция!) плод не получает пассивной защиты и родившийся ребенок может заболеть тяжелой ветряной оспой. Это связано с тем, что при трансплацентарной передаче вирус внедряется не через респираторный тракт, а непосредственно в кровь. Если мать заболевает вскоре после родов и заражает новорожденного обычным способом, заболевание протекает доброкачественно. К счастью, все это скорее исключение, чем практическая реальность: переболев ветряной оспой в детстве, почти все женщины серопозитивны и устойчивы к V-Z-вирусу.
После выздоровления вирус не удаляется из организма (см. рис. 8). Подобно ВПГ, он проникает в регионарные ганглии чувствительных нервов и персистирует в нейронах в виде геномной молекулы. Поскольку при ветряной оспе поражаются разные участки тела, вирус получает возможность для распространения в межпозвоночные ганглии всех уровней спинного мозга, а также в ганглии тройничного и лицевого нервов.
Сочетание высокой вирулентности с пожизненной персистенцией возбудителя — парадокс, в который непросто поверить. Но сегодня мало кто сомневается в такой возможности, как и в том, что латенция определяет патогенетическую двуликость V-Z-вируса, т.е. способность вызывать ветряную оспу (первичная экзогенная инфекция) и опоясывающий герпес (реактивация эндогенного вируса). После перенесенной ветряной оспы иммунитет к реинфицированию остается на всю жизнь и скорее всего связан с антителозависимой устойчивостью к вирусемии. Напротив, резистентность к эндогенному вирусу не абсолютна. Обеспечивая устойчивость к рецидивам ветряной оспы (генерализованному процессу), антитела не спасают от местных проявлений реактивации вируса. Повышенная чувствительность к опоясывающему герпесу у пожилых людей и больных с дефектами клеточного иммунитета говорит о том, что сдерживающим началом против эндогенного вируса являются Т-лимфоциты, хотя и они не обеспечивают полной защиты.