Содержание
HВcAg — теоретически возможный маркер HBV-репликации и вирусемии. Для его выявления в сыворотке требуется разрушение вирионов при помощи специальной методики с применением детергентов. Может быть обнаружен в ядрах гепатоцитов при иммуноморфологическом исследовании биоптатов печени. В практической работе не определяется.
HBeAg — индикатор вирусной репликации, контагиозности крови и активности хронической HBV-инфекции. В отличие от HBcAg, прочно связанного с вирионным нуклеокапсидом, секретируется инфицированной клеткой. Имеется высокая корреляция между HBeAg-антигенемией и концентрацией вируса в крови.
Специфическая диагностика (выявление антител). Информативность анализа повышается при одновременном определении антител к HBV-антигенам. Изучение их спектра и динамики способствует уточнению диагноза, детализирует взаимоотношения между вирусом и хозяином, служит индикатором перенесенной HBV-инфекции и резистентности к ней.
Анти-HBs появляются после клинического завершения острого гепатита. Отражают окончание инфекционного процесса, свидетельствуют о перенесенной в прошлом инфекции (в том числе субклинической), служат маркером устойчивости к повторной HBV-инфекции. Отсутствуют у хронических носителей вируса.
Анти-HBc обнаруживаются в начальном периоде острого гепатита, а иногда в конце инкубации. Ранние анти-HBc относятся к классу IgM и выявляются на протяжении 3 мес. Их тестирование имеет принципиальное значение в HBsAg—анти-HBs негативном периоде острого гепатита (фаза окна). IgG анти-HBc появляются позже и, подобно анти-HBs, сохраняются в течение нескольких лет.
Анти-HBe появляются одновременно с анти-HBs, т.е. при завершении острого процесса. Это дополнительный критерий окончания инфекционного процесса и перенесенной в прошлом HBV-инфекции. При хроническом гепатите не выявляются.
Анти-HBx. Их появление совпадает с элиминацией вируса из организма. В практической диагностике не используются.
Анти-HBpol отражают активность хронического процесса, но не коррелируют с очищением печени от вируса при остром гепатите. В практической диагностике не используется.
Динамика специфических HBV-маркеров при остром гепатите В показана в таблице 2.
Cпецифическая профилактика. Для иммунопрофилактики гепатита В используется вакцина на основе рекомбинантного HBsAg. Разработаны вакцины, содержащие pre-S-антигены вируса гепатита В. От них ожидается более интенсивный и надежный ответ в группах риска, к которым, в частности, относятся медицинские работники. В экстренных случаях рекомендован анти-HBs-иммуноглобулин. Механизм действия таких препаратов связан с антителами, блокирующими HBsAg-зависимое прикрепление вируса к гепатоцитам.
В будущем ожидается создание вакцин для борьбы с персистентной инфекцией. Есть предложение конструировать их на основе производных кор-антигена, содержащих Т-эпитопы. Идея базируется на стимуляции Т-лимфоцитов, нацеленных против зараженных гепатоцитов, экспрессирующих на своей поверхности HBcAg.
Вирус гепатита D
Вирус гепатита D (HDV, дельта-агент) является мелким минус-РНК-вирусом, который способен поражать гепатоциты только в присутствии вируса гепатита В. Это говорит о его дефектности, которая проявляется в зависимости от вируса-помощника (HBV). По ряду признаков (устройство и репликация геномной РНК, сателлитизм, т.е. зависимость от вируса-помощника) HDV эволюционно близок вироидам растений и больше похож на «субвирус», чем на настоящий вирус.
HDV-геном (мельчайший среди известных РНК-вирусов человека — 1700 нуклеотидов) кодирует два или три полипептида, которые образуют чехол вокруг геномной молекулы и объединяются в понятие дельта-антиген (HDAg). Известно три генотипа HDV. Они имеют неодинаковое распространение (в России доминирует HDV-I), но лишены принципиальных антигенных различий: вирус представлен единственным HDAg-серотипом. Дельта-антиген не экспрессируется на поверхности инфицированных гепатоцитов и не принимает участия в реакциях Т-клеточного иммунитета. Антитела против HDAg (анти-HDAg) не обладают протективным эффектом.
Неожиданностью явилось открытие механизма транскрипции/репликации РНК у HDV: ее обеспечивает клетка-хозяин. До сих пор считалось, что клетки лишены РНК-зависимой РНК-полимеразной активности. Но вирус гепатита D каким-то образом перестраивает одну из клеточных ДНК-зависимых РНК-полимераз (полагают, что это РНК-полимераза II), заставляя ее выполнять необычную для себя роль РНК-зависимой РНК-полимеразы. Не исключено, что этот эффект может дополняться действием cубстратно измененной ДНК-полимеразы вируса-помощника (HBV). Дельта-вирус обладает еще одной почти уникальной особенностью: его РНК выполняет каталитическую (точнее аутокаталитическую) функцию. Она расщепляет мультимерный предшественник генома на мономерные фрагменты, которые используются для воссоединения в репликативный матрикс.
Хелперные функции вируса гепатита В до конца не выяснены. Одной из важнейших является предоставление дельта-агенту суперкапсида вместе с его главным компонентом — HBsAg. Результатом является образование вирулентного гепатотропного агента — вируса гепатита D. В этом, несомненно, задействована гепатотропность HBsAg, которая обеспечивает избирательное прикрепление вируса к гепатоцитам. Но есть и более глубокие механизмы взаимодействия дельта-агента и HBV. Они проявляются на стадии внутриклеточной репликации и важны для обоих вирусов. Полагают, например, что дельта-агент пользуется HBV-полимеразой с измененной субстратной специфичностью (см. выше), а его влияние на репликативные процессы HBV проявляется в том, что HBcAg вируса гепатита В и дельта-антиген никогда не сосуществуют в одной и той же клетке, т.е. их функции взаимоисключаемы. При одновременном инфицировании (HDV—HBV-коинфекция) активная репликация HDV часто приводит к подавлению репродукции HBV. Дельта-агент контролирует и собственную репликацию; эту роль выполняют субкомпоненты дельта-антигена c функциями позитивных и негативных регуляторов. Более того, HDV может инфицировать гепатоциты и без помощи вируса гепатита В. По крайней мере, его маркеры (HDAg и HDV-РНК) удается обнаружить в печени при полном отсутствии маркеров HBV. Этот вариант дельта-инфекции протекает бессимптомно, и лишь HBV-суперинфекция переводит ее в клинически манифестную форму. В первом случае можно говорить о персистенции вируса, во втором — о его стимуляции. HBV выступает в роли активатора, нарушая гомеостатический баланс между HDV и гепатоцитами. Впрочем, чаще бывает наоборот: дельта-инфекция наслаивается на персистентную HBV-инфекцию, обостряя течение процесса (HDV-суперинфекция).
Гепатит D и его возбудитель описаны в конце 70-х гг., т.е. значительно раньше, чем вирус гепатита С. Иными словами, алфавитная последовательность в этом случае формально нарушена. Вместе с тем, буквенное обозначение хорошо отражает историю открытия и утверждения дельта-инфекции как дискретной клинико-вирусологической категории. В 1977 г. итальянский вирусолог M. Rizetto при иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов печени больных хроническим гепатитом В обнаружил в ядрах гепатоцитов, содержащих HBcAg, дополнительный антиген. Поначалу его расценили как неизвестный ранее компонент вируса гепатита В и обозначили (в алфавитной последовательности (!), т.е. вслед за HBcAg) буквой «дельта» — дельта-антиген, или HBdAg. Вскоре, однако, оказалось, что он не имеет отношения к HBV, а принадлежит самостоятельному вирусу, который стали называть дельта-агентом, а затем вирусом гепатита D (HDV). После открытия очередного возбудителя гепатитов (вируса гепатита С) утвердившуюся терминологию было решено не менять.
Гепатит D имеет глобальное распространение, хотя как и гепатит В регистрируется с неодинаковой частотой в различных регионах Земного шара: 0,1—30% от общего числа носителей HBsAg, в среднем около 5%. Зоны гиперэндемичности гепатитов В и D в основном совпадают (Южная Америка, Экваториальная Африка и др.). Подобно гепатиту В, это антропонозная кровяная инфекция. Единственным механизмом передачи служит парентеральная инокуляция возбудителя, который, высвобождаясь из поврежденных гепатоцитов, в огромных количествах накапливается в крови (до 1010 инфицирующих доз в 1 мкл для шимпанзе). По неизвестным причинам меньшее значение имеют половой и перинатальный пути передачи, в остальном эпидемиология дельта-инфекции не имеет существенных отличий от гепатита В.