Содержание
Инфицирование вирусом типа 2 эпидемиологически и клинически мало чем отличается от заражения вирусом типа 1, но протекает мягче и реже сопровождается крупом. Напротив, вирус типа 3 ведет себя явно иначе. Он чаще, чем другие парагриппозные вирусы, вызывает поражения нижних отделов респираторного тракта, являсь второй по значимости причиной (после РСВ) бронхиолита и пневмонии у детей первого полугода жизни. Складывается впечатление, что материнские антитела в этом случае не оказывают должной поддержки. Вирус высококонтагиозен и вирулентен, обнаруживая выраженную эндемичность для детских лечебных и воспитательных учреждений. Эпидемические вспышки не типичны, инфекция не имеет явной сезонности, наблюдаясь на протяжении всего года. Около 75% детей к 4-летнему возрасту переносят инфекцию в клинически значимой форме. Обычно это простуда, но у трети зараженных заболевание осложняется бронхитом и/или пневмонией. Спорадические случаи наблюдаются и в дальнейшем (старшие дети, взрослые), но они протекают гораздо мягче, чем инфекции раннего детства.
Вирус типа 4 не вызывает серьезной патологии даже при первичном инфицировании детей.
Вирус эпидемического паротита (свинки)
Вирус (вместе с вирусами парагриппа 2 и 4) относится к роду Rubulivirus и по своим вирусологическим свойствам мало чем отличается от других парамиксовирусов. Но его медицинская экология и связанные с ней патогенетические ресурсы весьма своеобразны. Вирус вызывает у человека специфическую (т.е. диагностируемую клинически) инфекцию, которую собирательно называют свинкой или эпидемическим паротитом. Дело в том, что основным признаком заболевания является двухстороннее или односторонее увеличение околоушных слюнных желез (паротит), возможно, из-за воспалительной реакции в слюнных протоках, создающей препятствие для выделения слюны. Но болезнь этим не ограничивается. Инфекция носит генерализованный характер, так как вирус проникает в кровь и реплицируется в эпителиальных клетках внутренних органов. Обычно это не имеет серьезных последствий, так как, напрягая иммунитетные ресурсы, хозяин своевременно уничтожает вирус. Но возможны и осложнения, реальная значимость которых в абсолютном исчислении определяется степенью распространения инфекции. Патология определяется не только прямой агрессивностью вируса (в клеточных культурах цитопатический эффект невелик), но и отражает вмешательство иммунологически зависимых реакций.
Вирус инфицирует только людей, других природных резервуаров (как и для большинства остальных парамиксовирусов человека) не существует. В эксперименте паротит удается воспроизвести у обезьян при введении вируссодержащего материала (например, слюны больного) в проток Стенсена околоушной железы. Именно таким путем в 1934 г. был выделен первый штамм вируса.
В довакцинальный период свинка была одной из самых распространенных детских инфекций. Впрочем, и сегодня она встречается повсеместно в виде спорадических случаев или вспышек, особенно среди уплотненных коллективов (отсюда эпитет «эпидемический»). Максимум заболеваемости падает на возраст 5—15 лет. До 5 лет заболевание протекает атипично, в виде простуды. Но и в дальнейшем около трети детей переносят инфекцию субклинически или в атипичной (недиагностируемой) форме. Однако это не делает их незаразными, так как вирус выделяется со слюной и респираторными секретами. К факторам, которые во многом обесценивают противоэпидемические мероприятия, следует добавить расплывчатость инкубационного периода (7—25 дней, чаще 2—3 нед), а также то, что эпидемически значимое выделение вируса из организма начинается за 5—6 дней до клинических симптомов. Это характерно для всех инвазивных вирусных инфекций.
Экскреция вируса прекращается на 5—6-й день после развития паротита, и с этого момента больной не опасен для окружающих. Новорожденные защищены материнскими антителами, по крайней мере в течение 6 мес. В этом есть логика: вирус обязан пройти через этап вирусемии, когда он особенно уязвим для антител. Впрочем, не все так просто. Придерживаясь такого объяснения, трудно, например, понять, почему антитела не обладают профилактическим эффектом и не предупреждают развития осложнений даже при немедленном введении.
В целом свинка менее заразна, чем корь или ветряная оспа. Поэтому прослойка лиц, избежавших инфицирования, здесь больше, что оставляет шансы заболеть в подростковом и зрелом возрасте. Есть наблюдения, что серопозитивность наблюдается у 60% взрослых людей (для кори — 90%), хотя по другим данным антитела к вирусу паротита имеют около 90% восьмилетних детей. Устойчивость к инфекции лучше всего коррелирует с антителами против HN-гликопротеина (у вируса паротита его иногда называют V-антигеном). Они накапливаются медленно, через 4 нед после первых признаков инфекции, но сохраняются многие годы.
Патогенез сводится к следующему. Вирус, который содержится в слюне и респираторных секретах, распространяется воздушно-капельным путем или через инфицированные предметы. Ранее полагали, что он через проток Стенсена тотчас попадает в околоушную железу, начиная отсюда инвазию. Но сегодня большинство склоняется к тому, что репликация вируса начинается в эпителии верхнего дыхательного тракта и в регионарных (шейных) лимфоузлах. Только после этого, попав в кровь (первичная вирусемия), вирус инфицирует слюнные железы. Этому соответствует многодневная инкубация, предшествующая паротиту. Она отражает сложность маршрута, который обязан пройти вирус от входных ворот инфекции до патогенетически значимых мишеней. Считают, что именно в слюнных железах (кроме околоушных поражаются подъязычная и подчелюстная железы) вирус находит оптимальные условия для репликации и, накопившись здесь, вновь, но уже в гораздо большем количестве, проникает в кровь (вторичная вирусемия), получая возможность для диссеминации в другие ткани.
Паротит, которому предшествуют и сопутствуют симптомы общей интоксикации, является самым манифестным и постоянным (95%) признаком болезни, сохраняясь 7—10 дней. Другие проявления возникают через 4—10 дней от начала паротита и рассматриваются как осложнения, связанные с агрессивностью вторичной вирусемии. Чаще всего страдает центральная нервная система — асептический менингит или менингоэнцефалит. Они протекают доброкачественно и, как правило, не оставляют последствий. Более опасны (бесплодие!) поражения яичек и яичника, особенно в постпубертатном периоде. После 13 лет орхит и оофорит развиваются в 20% случаев, но редко ведут к стерилизации, так как воспаление обычно ограничено одной железой. Очаги поражения изредко возникают и в других органах (поджелудочная железа, суставы, миокард, слезные железы), давая соответствующую симптоматику. Вирус часто инфицирует почки и выделяется с мочой, но признаки нефрита обычно отсутствуют.
Иммунитет — пожизненный, возможно, за счет периодического реинфицирования. Протективность связана с сывороточными антителами (анти-HG, анти-F), нейтрализующими вирус на этапе первичной вирусемии. Тем более удивительно, что препараты иммуноглобулина, содержащие те же антитела, не предохраняют от заболевания и не снижают вероятности осложнений. По крайней мере, здесь далеко до позитивного единодушия, которым пользуется противокоревой иммуноглобулин (см. ниже). Может быть, не следует отрицать вероятности ранней (на этапе первичной вирусемии) генерализации инфекции с проникновением вируса не только в слюнные железы, но и в другие ткани, где, укрываясь от антител, он получает условия для медленной, но стратегически важной репликации. Другим объяснением может быть участие в протективных реакциях Т-лимфоцитов, тем более что в свое время немало дискуссий было посвящено корреляциям между замедленной гиперчувствительностью к вирусным антигенам (кожные тесты) и резистентностью к паротитной инфекции.
Создание эффективной вакцины на основе живого аттенуированного штамма вируса паротита во многом охладило споры вокруг шероховатостей и противоречий, связанных с патогенезом и иммунологией свинки. Вакцину вводят подкожно детям старше 15 мес, а также подросткам и взрослым, не болевшим паротитом. Об ее иммуногенности свидетельствуют вируснейтрализующие антитела, которые появляются у 95% привитых и сохраняются по крайней мере 10 лет.
Вирус кори
Корь остается одной из самых опасных инфекций. Ежегодно в мире болеют 20—30 млн. детей, из которых не менее 1 млн. погибают. Большинство случаев приходится на экономически отсталые страны, где до сих пор не налажена масштабная вакцинация. Это резервуар, откуда вирус угрожает популяциям с хорошо поставленной специфической профилактикой.