Содержание
Установлено нормализующее влияние различных пробиотиков на функциональный статус лимфоцитов, образование иммуноглобулинов, цитокинов, транскрипционных факторов эпителиальных клеток, состояние эпителиального барьера и пр. Все это способствует восстановлению физиологических взаимоотношений с нормальной микрофлорой, в частности ведет к повышению колонизационной резистентности слизистых оболочек против типовых проявлений инфекционного процесса. Примером является воспаление, обретающее характер порочного круга, который поддерживается за счет функциональных нарушений эпителиоцитов. Принципиальная задача — разорвать порочный круг, сделав процесс обратимым. Именно на это направлено применение пробиотиков, которое сопровождается нормализацией микроэкологии кишечника и факторов местного иммунитета.
Представление о живых пробиотиках как о факторах, колонизирующих кишечник и тем самым излечивающих дисбактериоз, в лучшем случае наивно. Об этом говорит хотя бы то, что позитивные (профилактические и лечебные) эффекты могут быть воспроизведены с убитыми бактериями и их дериватами. Это допускает более широкое толкование термина, относя к пробиотикам не только живые, но также инактивированные бактерии и их субкомпоненты, позитивно влияющие на здоровье.
Сепсис
Сепсис — проблема не микробиологическая,
а макробиологическая. И.В. Давыдовский
- Септический синдром и воспаление.
- Бактериемия и интоксикация.
- Сепсис и реактивность.
- Пусковые механизмы патогенеза.
- Флогогенные цитокины.
- Терапия: иллюзии и реальность.
В переводе с греческого сепсис означает гниение. Так когда-то называли любую гнойную инфекцию — сепсис кожи, сепсис слизистых оболочек, септические раны и пр. Словосочетание «септические инфекции» и сегодня фигурирует в практической медицине, хотя правильнее говорить о пиогенных инфекциях, сохранив за сепсисом понятие об особом синдроме, который возникает при генерализованной воспалительной реакции в ответ на внедрение в кровь живых возбудителей (бактериемия) или их продуктов (токсинемия). Последнее означает, что заражение крови необязательно для развития септического синдрома. Это реально отражает микробиологическую сущность процесса, который может протекать в двух вариантах — сепсис с заражением и без заражения крови.
Представления о генерализованном (внутрисосудистом) воспалении позволили объединить на единой патогенетической основе группу патологий, у которых формально мало общего. Кроме инфекционных заболеваний к ним относятся тяжелая травма, острый панкреатит, осложнения после гемодиализа, экстракорпорального кровообращения и других вмешательств в систему внутрисосудистого гомеостаза. Хотя септический синдром может осложнять любые инфекции, он чаще связан с пиогенными бактериями. В основном это госпитальная патология. Проблема условной патогенности и механизмов ее реализации не решена до сих пор. Здесь ярко сфокусирована диалектика оппортунистических инфекций и клинической микробиологии в целом: причиной тяжелейших осложнений могут быть микробы, безвредные для здоровых людей. Среди них доминируют облигатные или факультативные представители нормальной микрофлоры — кишечная палочка, стафилококки, псевдомонады, бактероиды, энтерококки; единичные случаи могут быть связаны с любыми (особенно грамотрицательными) бактериями.
Есть злая ирония в том, что успехи медицины (в частности, широкое применение инвазивных манипуляций) повысили вероятность госпитального сепсиса, обеспечив ему одну из лидирующих позиций среди причин внутрибольничной смертности. Это связано с расширением групп риска за счет факторов, отрицательно влияющих на местную и общую резистентность организма. Основные из них можно суммировать следующим образом:
1) повреждение кожи и слизистых оболочек (раны, ожоги, пролежни, катетеризация и инструментальное обследование мочевыводящих путей, бронхоскопия, внутрисосудистые катетеры и пр.);
2) гипотрофия стенки кишечника, в частности от применения цитостатиков (подавление пролиферации быстро обновляющихся эпителиоцитов слизистой оболочки);
3) гранулоцитопения на фоне применения цитостатиков (торможение пролиферации костномозговых предшественников);
4) гипореактивность клеток-эффекторов воспаления (новорожденные, больные диабетом, циррозом печени);
5) гипогаммаглобулинемия, врожденные дефекты фагоцитов и комплемента;
6) дефекты лимфоцитов, индуцированные иммунодепрессантами и цитостатиками;
7) спленэктомия или плохо функционирующая селезенка (например, больные с серповидноклеточной анемией), при которых характерна склонность к молниеносному сепсису от инкапсулированных бактерий (пневмококк, палочка инфлюэнцы, менингококк). Транзиторная бактериемия — достаточно заурядное явление. Бактерии нередко попадают в кровь из нормальной микрофлоры после процедур, нарушающих гематотканевые барьеры (табл. 1). Кровь способна к самоочищению, и обычно микробные дериваты быстро удаляются из циркуляции (см. «Механизмы противоинфекционного иммунитета»). К септическим осложнениям предрасполагают высокая вирулентность возбудителя, массивная доза инфекта, его восполнение за счет местных очагов инфекции, закрепление бактерий на поврежденных участках эндотелия, внутрисосудистых протезах, тромбах, дефекты внутрисосудистого клиренса.
Таблица 1
Вероятность транзиторной бактериемии после различных процедур
| Процедура/манипуляция | Число позитивных гемокультур*, КЕ |
| Удаление зуба | 18—85 |
| Жевание конфет или парафина | 17—51 |
| Чистка зубов | 0—26 |
| Периодонтальные операции | 32—88 |
| Бронхоскопия | 15 |
| Тонзиллэктомия | 28—38 |
| Назотрахеальная интубация | 16 |
| Гастроинтестинальная эндоскопия | 8—12 |
| Сигмоидальная эндоскопия | 0—9,5 |
| Бариевая клизма | 11 |
| Перкутанная биопсия печени | 3—13 |
| Бужирование уретры | 18—33 |
| Катетеризация уретры | 8 |
| Цистоскопия | 0—17 |
| Трансуретральная резекция простаты | 12—46 |
| Нормальные роды | 0—11 |
| Биопсия шейки матки | 0 |
| Удаление/введение внутриматочных спиралей | 0 |
*Уровень бактериемии обычно не превышает 10 колониеобразующих единиц в 1 мл. Вероятность возрастает при повышенной обсемененности слизистых оболочек, например при воспалительных заболеваниях.
Патогенетически значимая бактериемия может эволюционировать по-разному:
- 1) бактерии разносятся по организму, инициируя новые очаги воспаления (септикопиемия);
- 2) возбудитель выделяет септикогенные факторы после закрепления внутри сосудистого русла (участки поврежденного эндотелия, тромбы, внутрисосудистые протезы);
- 3) бактерии размножаются в кровяном русле (септицемия), создавая опасность молниеносных осложнений.
Последний вариант (точнее, его микробиологическая трактовка) признается не всеми авторами. Есть предложение вообще отказаться от понятия септицемия, тем более что в переводе это означает «гноекровие», т.е. по сути «сепсис крови». Чтобы избежать противоречий, понятие «септицемия» можно оставить для обозначения септических осложнений, развивающихся при заражении крови, а категорию «сепсис» использовать как более широкое микробиологическое понятие, для которого бактериемия не обязательна.
Каким бы способом ни развивалась инфекция, ее трансформация в сепсис зависит от реактивности организма. Суть в том, что эффекторы воспаления, не всегда способные остановить процесс на местном уровне, активно реагируют на флогогенные стимулы, превращаясь в инструмент системной патологии. С этой точки зрения сепсис и очаговая инфекция — качественно сходные категории, которые базируются на однотипных механизмах (воспалительная реакция) и различаются лишь по степени развития. Это соответствует классической формуле, согласно которой сепсис есть продолжение местного пиогенного процесса. Действительно, очаговая инфекция обычно предшествует и/или сопутствует септическим осложнениям. Но нередко эта связь теряется, и, отрываясь от пускового механизма, сепсис начинает жить собственной жизнью. В таких случаях удаление пиогенного очага не спасает больного. Это, а также то, что клиника сепсиса мало зависит от специфики возбудителя, постоянно смущало патологов. И.В. Давыдовский считал сепсис макробиологической, а не микробиологической проблемой. Другой крупный отечественный патолог А.И. Абрикосов говорил, что сепсис — не продукт особых свойств инфекции, а результат особого состояния организма. Вспомним и Л. Пастера, который, не побоявшись унизить свое детище (микробную теорию медицины), заявил на склоне лет: «Микроб ничто, субстрат (т.е. организм) все!».