Содержание
Грипп А — едва ли не единственная вирусная инфекция, которую удается предупредить при помощи химиопрепаратов. К ним относятся производные адамантана: амантадин и его улучшенный вариант — ремантадин. Механизм их антивирусного эффекта не совсем ясен, но, по-видимому, они действуют внутриклеточно, блокируя стадию позднего раздевания вириона (она связана с М2-белком), которая предшествует транспорту нуклеокапсида в клеточное ядро. Это делает понятным, почему ремантадин и амантадин влияют только на вирус А и совершенно бессильны против вируса В, лишенного М2. Впрочем, и среди штаммов типа А чувствительность сильно варьирует, вплоть до полной устойчивости к этим препаратам.
Противовирусная активность производных адамантана наиболее отчетливо проявляется при профилактическом применении: в эксперименте это спасает животных от многократной смертельной дозировки вируса. Лечебный эффект — слабее и проявляется лишь в раннем периоде заболевания. Но и профилактические схемы выглядят перегруженными. Для гарантии ремантадин требуется принимать тотчас после начала эпидемии гриппа, дважды в день по 50—100 мг, продолжая ежедневный прием до завершения эпидемической вспышки. Полагают, что таким путем можно предупредить заболевание у 70% инфицированных. Не ясно почему, но эффективность быстро снижается при запоздалом применении ремантадина, когда среди окружающих переболело более 10% человек.
Реализовать столь громоздкую схему непросто. Поэтому ремантадин показан прежде всего для людей, относящихся к группам высокого риска (см. выше). Более рациональна сочетанная химио- и вакцинопрофилактика. С этой целью в начале эпидемии делают прививку и одновременно назначают 14-дневный курс ремантадина. Этот срок необходим для формирования поствакцинального иммунитета.
Появились клинические ингибиторы нейраминидазы для ингаляционного (занамивир) и перорального (оселтамивир) применения. Установлено, что они сокращают время болезни и эффективны для профилактики гриппа А и В.
Множество работ посвящено интерферонопрофилактике гриппа. С этой целью предлагалось интраназальное закапывание или распыление лейкоцитарного (альфа) и фибробластного (бета) интерферонов. Это выглядит логичным, но интерферон, распыленный через носовые ходы, быстро выводится из респираторного тракта благодаря интенсивной секреторной деятельности эпителия и мерцанию ресничек. Если он и действует, то как краткий импульс, у которого мало шансов совпасть по времени с вирусом, запускающим инфекционный процесс. Эффекта можно ожидать лишь от многократных аппликаций больших дозировок, хотя и в этом случае достигают весьма умеренного, часто неубедительного результата. Более надежна стимуляция образования собственного (эндогенного) интерферона при помощи интерфероногенов. Количественные показатели индуцированной продукции интерферона, о которой судят по его содержанию в крови и секретах слизистых оболочек, значительно превышают возможности насыщения организма вводимыми извне препаратами. Однако и здесь требуется поддерживать активную концентрацию, т.е. пользоваться многократными инстилляциями интерфероногенов.
Подобная тактика, как и введение готового интерферона, вряд ли целесообразна при уже развившемся остром заболевании (т.е. с лечебной целью): в этом случае вполне достаточно стимулов и интерферонов, естественно возникающих в очаге поражения. Впрочем, в отечественных руководствах многократное введение интерферона и его индукторов отмечается как возможный способ борьбы с гриппозной инфекцией. Думается, что это ошибочно.
Тяжелобольным рекомендуется вводить иммуноглобулин. С этой целью применяли отечественный препарат направленного действия — противогриппозный иммуноглобулин. В конце концов его преимущества перед обычным (нормальным) иммуноглобулином оказались иллюзорными, и он был снят с производства. Но идеология, набрав инерцию, осталась: нормальный иммуноглобулин рекомендован для экстренной профилактики и лечения гриппа. Рассчитывают на действие противогриппозных антител, которые имеются в коммерческом иммуноглобулине и по логике должны создавать пассивный иммунитет против гриппа. Однако инъецируемые антитела (взрослым вводят внутримышечно 4,5—6 мл иммуноглобулина с содержанием антигемагглютининовых антител 1:400) тут же разводятся циркулирующей кровью и лимфой и, согласно элементарному расчету, не способны обеспечить защитного титра (1:40 по антигемагглютинину). Технически не разрешимой задачей является и обновление антител в соответствии с антигенными перестройками эпидемических штаммов. В коммерческих препаратах иммуноглобулина они всегда отстают от эволюции вируса, так как накопление противогриппозных антител в донорских популяциях происходит к концу эпидемии. Эти рассуждения позволяют усомниться в специфическом (вируснейтрализующем) эффекте иммуноглобулина. Его бессмыслено применять для профилактики, а полезность при тяжелых формах гриппа (в этом упорствуют некоторые клиницисты) можно связать с неспецифическим действием, которое проявляется при интоксикациях разного генеза.
Лабораторная диагностика
Диагноз гриппа нетрудно подтвердить, проследив за динамикой антител в сыворотке крови. Для этого исследуют парные сыворотки (сыворотки, полученные в ходе заболевания), отмечая нарастание антител к нуклеопротеину, гемагглютинину или нейраминидазе. Можно протестировать отделяемое носа и глотки на содержание вирусных антигенов (иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ) или РНК. Еще лучше выделить и идентифицировать вирус. Впрочем, необходимости в подобных исследованиях обычно не возникает. Диагноз ставят эпидемиологи, и они же следят за эволюцией инфекции и ее возбудителя. Эпиданамнез предполагает серотипирование изолированных штаммов и оценку их вклада в сероконверсию популяции, т.е. в коллективный иммунитет.
Грипп В
Вирус типа (вида) В — родственник вируса А. Они имеют 20% гомологии РНК и при смешанной инфекции дают фенотипические гибриды с образованием вирионов, имеющих сердцевину от одного вируса, а оболочку — от другого. Но генетических рекомбинаций при этом не происходит, и каждый вирус сохраняет свою дискретность.
Официального разделения вирусов гриппа В на серотипы не существует. Это связано с отсутствием четкого разграничения между штаммами по поверхностным антигенам, поскольку шифтовые варианты для вируса В не известны. Изменчивость носит более плавный характер, чем у вируса типа А. Она затрагивает главным образом гемагглютинин, и не выходит за рамки дрейфов, которые довольно мирно уживаются между собой и во время эпидемий могут циркулировать вместе. Замещение старых штаммов новыми происходит медленно.
Пандемий гриппа В не бывает. Дело ограничивается локальными вспышками, в худших случаях — эпидемиями в масштабе города или нескольких регионов одной страны. Интервалы между ними составляют 3—4 года. Наблюдаются большие (до года) промежутки, когда эпидемии не регистрируются ни в одной стране, хотя спорадическая заболеваемость не прекращается. Этому способствует непрерывная циркуляция вирусов среди населения (главным образом детей), что в принципе отличается от гриппа А, возбудитель которого после завершения эпидемии быстро перестает выделяться от людей. Это можно объяснить тем, что для вируса типа В человек — единственный естественный хозяин и неизбежность постоянных контактов между ними эволюционно закреплена.
Вспышки гриппа В могут совмещаться с гриппом А, предшествовать ему или возникать изолированно. Наиболее поражаемые группы — дети и подростки (школьники); известны эпидемии, распространяющиеся только среди детского населения. Клинически заболевание не отличимо от гриппа А, и для дифференциального диагноза требуется вирусологическое обследование. Специфическая профилактика строится на тех же принципах, что и при гриппе А.
Грипп С
Вирус гриппа С отличается от вирусов А и В по ряду фундаментальных свойств, и был момент, когда его чуть было не отлучили от семейства ортомиксовирусов. Но общих признаков оказалось больше, и с рядом оговорок родство было закреплено официально. Правда, в последних классификациях вирус С числится как отдельный род (Influenzavirus C) семейства Ortomyxoviridae. Следует отметить, что вирусы типа С не классифицируются серологически, так как у них не описано шифт-вариаций, а дрейфы, хотя и совершаются, но еще менее закономерны, чем у вируса В. В естественных условиях вирус С встречается только у человека и занимает весьма скромное место в инфекционной патологии. Он служит причиной спорадических заболеваний (чаще у детей), которые протекают как легкие и умеренно тяжелые формы гриппа, часто сопутствуют эпидемиям гриппа А и могут быть отдифференцированы от него лишь при помощи лабораторных методов. Никаких специальных мер для профилактики и лечения гриппа С не применяется.
* * * Более двадцати лет назад А.А. Смородинцев в прекрасной книге о гриппе писал: «Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят в течение всей нашей жизни около одного года. Человек проводит эти месяцы в недеятельном состоянии, страдая от лихорадки, общей разбитости, головной боли, отравления организма токсинами». Это справедливо и сегодня. Главный ущерб связан с эпидемиями гриппа А, в меньшей степени — гриппа В. Грипп С занимает скромное место среди неэпидемических респираторных вирусов, внося небольшой вклад в спорадическую заболеваемость.