Патогенетическая микробиология (часть 3)

Патология. Вирусом гепатита В заражено около 5% населения Земного шара; в отдельных регионах этот показатель колеблется от 1 до 20% и более. Большинство из инфицированных не имеют в анамнезе острого гепатита, а становятся носителями после субклинической инфекции. Способность персистировать в гепатоцитах — характернейший признак HBV. С ним связана патогенетическая стратегия вируса и его длительное выживание в условиях явного или скрытого патологического процесса.

Взаимоотношения HBV с человеком отражены на рис. 4.

Контакт с вирусом обычно ведет к бессимптомной инфекции. Острый гепатит развивается после длительной инкубации (6 нед — 6 мес) примерно у 10% инфицированных и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Но клиническая реконвалесценция не всегда сочетается с вирусологическим выздоровлением, т.е. с удалением вируса из организма: у 10% зараженных (включая лиц с бессимптомной инфекцией и больных, перенесших острый гепатит) формируется хроническая (персистентная) инфекция. О ней принято говорить, если HBsAg сохраняется в сыворотке крови более 6 мес.

Застрявший в гепатоцитах вирус может спонтанно элиминироваться, но часто этого не происходит, и он надолго (нередко навсегда) остается в печени, подвергаясь репликации и/или интегративной вирогении. Обычно присутствие вируса клинически себя не проявляет, но у 10—30% носителей формируется хронический гепатит с более или менее агрессивным течением. При доброкачественных формах допускается возможность самоизлечения или, по крайней мере, длительных ремиссий, но эволюция процесса может быть и крайне неблагоприятной, завершаясь необратимым циррозом печени и малигнизацией гепатоцитов с развитием первичного рака печени — гепатомы. Вероятность ее возникновения у HBsAg-носителей в 200—300 раз выше, чем у лиц, свободных от вируса, причем риск особенно велик при заражении в перинатальном периоде или в раннем детстве.

За внешними (клиническими, морфологическими, биохимическими) проявлениями хронической HBV-инфекции стоят сложные взаимоотношения между вирусом, зараженной клеткой и системой иммунологического надзора. Вирус пользуется разнообразными способами, чтобы поддержать персистенцию, включая мутационные изменения антигенов, вирогению, уклонение от иммунного ответа, нейтрализацию эффекторов иммунитета. Но несмотря на это многие гепатоциты, несущие вирус, распознаются системой иммунитета и подвергаются уничтожению через Т-зависимый цитолиз и/или апоптоз (прямая цитотоксичность у HBV выражена слабо). Этот позитивный (с точки зрения элиминации вируса) механизм служит одновременно патогенетической основой для формирования хронического гепатита, активность которого в целом отражает интенсивность внутрипеченочной репликации вируса. В связи с этим кроме клинико-морфологических признаков в классификации хронического HBV-гепатита учитываются вирусологические данные, прежде всего качество репликативного процесса в гепатоцитах. Об этом можно судить, исследуя биоптаты печени, но гораздо доступнее кровь, в которую попадают зрелые вирионы (вирусемия) и их антигены (антигенемия). Практически важным является разграничение HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного хронических гепатитов, которые соответствуют репликативной и интегративной формам персистентной HBV-инфекции. Хронический гепатит с HBeAg-антигенемией протекает обычно тяжелее, с большей склонностью к цирротическим изменениям печени. Обнаружение HBeAg в крови является показанием к противовирусной терапии (интерферонотерапия, аналоги нуклеозидов).

Эпидемиология. Эпидемиологию гепатита В определяют следующие факторы:

1. широкое распространение вируса;
2. в естественных условиях вирус опасен только для человека (из экспериментальных животных к нему чувствительны шимпанзе);
3. высокий процент здоровых носителей, которые длительно (часто пожизненно) остаются нераспознанными;
4. высокая чувствительность человека к возбудителю, допускающая возможность заражения ничтожными дозировками вируса (например, при попадании в организм 0,0001 мл HBsAg-позитивной плазмы);
5. высокая концентрация инфекционного вируса в крови (при заражении шимпанзе контагиозность сыворотки гепатитных больных сохраняется в разведении до 10^-7—10^–8);
6. присутствие эпидемически значимой концентрации вируса в сперме, грудном молоке и, возможно, слюне;
7. высокая устойчивость вируса во внешней среде и к стерилизующим процедурам;
8. множество естественных и искусственных путей передачи возбудителя;
9. отсутствие механизма биогенной трансмиссии (через кровососущих насекомых).

Из этого перечня следует, что гепатит В — антропонозная инфекция, при которой решающим механизмом передачи служит парентеральное инфицирование, т.е. проникновение возбудителя в кровяное русло через естественные или искусственные повреждения кожи и слизистых оболочек. Главным источником инфекции является кровь носителей вируса. Это оправдывает характеристику гепатита В как кровяной инфекции или сывороточного гепатита. Вероятность заражения при контакте с другими биологическими субстратами (прежде всего спермой) тоже реальна, хотя по значимости они уступают крови и ее дериватам. Гепатит В — глобальная инфекция, но ее распространение значительно колеблется в отдельных регионах. Заболеваемость (не считая редких исключений) носит спорадический характер и не имеет сезонного характера.

Реализация парентерального механизма передачи HBV достигается разными способами:

1. медицинские процедуры (гемотрансфузия, гемодиализ, инъекции, инструментальная диагностика, стоматологические операции и пр.);
2. бытовое инфицирование (татуировка, маникюр, педикюр, бритье, пользование общими туалетными принадлежностями — зубные щетки, бритвы, мочалки и пр.);
3. половой путь (вирус из крови или спермы проникает через микротравмы слизистых оболочек при половых контактах);
4. трансплацентарная передача и заражение в родовом канале;
5. инфицирование в неонатальном периоде (через микротравмы при кормлении, грудное молоко, слюну).

Cпецифическая диагностика (выявление вирусных субкомпонентов). Одной из важнейших особенностей гепатита В является то, что вирус и его субкомпоненты в больших количествах выделяются в кровь. В крови зараженных людей почти всегда присутствуют зрелые HBV-вирионы (вирусемия) и его антигены (антигенемия). Это создает отличные возможности для диагностики, наблюдения за развитием инфекционного процесса, выявления соотношений между репликативной и интегративной инфекциями, определения степени эпидемиологической опасности реконвалесцентов и носителей HBV-инфекции.

HBV-вирионы (частицы Дейна) — абсолютный критерий вирусемии, который отражает репликацию вируса в гепатоцитах. Из-за сложности (необходима электронная микроскопия) метод не используется в практических лабораториях.

HBV-ДНК — абсолютный и высокочувствительный критерий репликативной инфекции и вирусемии. Являясь геномной молекулой, ДНК всегда ассоциирована с инфекционным вирусом. Ее определение основано на полимеразной цепной реакции.

мплифицированные (т.е. многократно прокопированные в системе со специфическими праймерами) ДНК-фрагменты идентифицируются относительно стандартных ДНК-проб, которые по последовательности нуклеотидов гомологичны искомым ДНК-фрагментам. Доступность метода ограничивается необходимостью сложного оборудования и дорогостоящих реактивов.

НВsAg — наиболее популярный и универсальный маркер HBV-инфекции. Синтезируется в избытке при репликативной инфекции, а после включения вирусной ДНК в состав клеточных хромосом может быть единственным продуктом вирусного генома. Этим определяется обязательное присутствие HBsAg в крови больных острой и хронической HBV-инфекцией в концентрациях, иногда сопоставимых с содержанием собственных белков плазмы. При остром гепатите обнаруживается в сыворотке за несколько недель до клинических симптомов (раньше частиц Дейна, вирусной ДНК и HBeAg) и исчезает почти одновременно с выздоровлением, но позже других компонентов вируса. Освобождение от HBsAg сочетается с появлением анти-HBs-антител. Нередко они выявляются с опозданием, спустя некоторое время после удаления из циркуляции HBsAg. Этот период, когда гепатит В не диагностируется при помощи тестов на HBsAg и анти-HBs, известен как HBV-окно. В таких случаях диагноз верифицируется по антителам (лучше IgM) к HBcAg, которые появляются в разгар заболевания. Негативные тесты на НВsAg при повторных анализах в сочетании с положительной пробой на анти-HBs служат гарантией вирусологического излечения от гепатита В, т.е. удаления вируса из организма. Сохранение HBsAg-позитивности более 6 мес считается признаком хронической инфекции. Так как стабилизация диагностических титров HBsAg в крови возможна без репликации вируса или при ее низкой активности, для количественной оценки репликативного процесса требуется анализ других маркеров, которые абсолютно или тесно коррелируют с вирусемией.