Патогенетическая микробиология (часть 3)

Вирусные гепатиты представляют группу нозологически самостоятельных заболеваний печени. Их разграничение, инициированное эпидемиологами, получило реальную основу после открытия дискетных возбудителей и разработки лабораторных тестов для их обнаружения в инфицированном материале и окружающей среде. Внедрение в практику серологических тестов для диагностики вирусных гепатитов С и Е значительно сократило число этиологически не расшифрованных случаев острой и хронической патологии печени. Вместе с тем до сих пор 10—20% гепатитов, инфекционная природа которых очевидна, остаются этиологически не распознанными. Допускается существование новых вирусов, вызывающих гепатиты с энтеральным и парентеральным механизмами заражения. Формула ни А—В-гепатиты трансформирована в новое понятие — ни А—Е-гепатиты, но скорее всего и оно не будет последним.

Сегодня просматриваются хорошие перспективы для успешного решения спектра проблем, связанных с вирусными гепатитами. С этой целью следует разумно использовать блестящие достижения современной вирусологии, иммунологии и молекулярной биологии, благодаря которым созданы уникальные возможности для диагностики и предупреждения вирусных инфекций.

Вирус гепатита А

Вирус гепатита А (HAV) относится к семейству пикорнавирусов, где числится как единственный представитель рода Hepatovirus. С рядом исключений (своеобразная структура РНК, высокая устойчивость во внешней среде, необычные ростовые свойства) он повторяет главные генетические и фенотипические признаки энтеровирусов, в частности полиовируса — возбудителя полиомиелита. Его вирион представляет собой голый (безоболочечный) икосаэдральный нуклеокапсид диаметром 27—30 нм. Он включает геномную однонитчатую РНК (около 7500 нуклеотидных оснований, т.е. 7,5 кбайт) и пять структурных белков, четыре из которых (VP1—VP4) образуют капсид, выполняя прикрепительную и адгезивную функции (избирательное связывание с гепатоцитами). Один из вирионных белков (VPg) связан с РНК, участвуя в ее внутриклеточных превращениях. Капсидные белки объединяются в понятие «антиген вируса гепатита А» (HAAg). HAV включает 7 генотипов, имеющих до 85% РНК-гомологии; большинство инфекций у человека вызывают вирусы I и III генотипов. Генотипирование может иметь эпидемиологическое, но не клиническое значение, так как все штаммы HAV имеют единый серотип HAAg, который детерминирует образование общих вируснейтрализующих антител. После проникновения в клетку РНК вириона подвергается трансляции (т.е. является плюс-нитевой) с образованием полипротеина (пропептида), из которого при участии клеточных протеаз вычленяются вирусспецифические ферменты — РНК-полимераза и протеаза. РНК-полимераза обеспечивает репликацию геномной молекулы, а вирусная протеаза завершает расщепление первичного белкового продукта с образованием структурных полипептидов (рис. 1).

HAV — единственный из вирусов гепатита, который удается культивировать in vitro. Однако в отличие от других энтеровирусов он не вызывает деструкции зараженных клеток, а имеет тенденцию к персистенции. Это не соответствует его взаимоотношениям с гепатоцитами in vivo, которые остро погибают от продуктивной вирусной инфекции. В связи с этим главной моделью для изучения HAV служит заражение обезьян (шимпанзе и мармозетов).

Гепатит А — кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Возбудитель передается через зараженную воду, пищу и контактно-бытовым путем. Этому способствует устойчивость вируса во внешней среде и высокая восприимчивость к нему человека. Вирус имеет глобальное распространение: с ним контактирует 70—90% населения планеты (по отдельным регионам показатель колеблется от 13 до 99%). Этим объясняется тот факт, что по заболеваемости гепатит А лидирует среди всех вирусных гепатитов. В регионах с низким санитарным уровнем большинство людей инфицируется в раннем детстве. В этом случае заражение обычно протекает бессимптомно, оставляя пожизненный иммунитет. В социально благополучных группах первичному инфицированию чаще подвергаются взрослые (обычно в возрасте 15—25 лет), что нередко ведет к манифестным формам. Тем не менее гепатит А считается преимущественно детской инфекцией, в структуре которой большинство составляют школьники начальных классов.

Для гепатита А характерны эпидемиологические признаки любой кишечной инфекции. Заболеваемость может ограничиться спорадическими случаями, но всегда остается угроза вспышек и даже эпидемий. Подъем заболеваемости начинается в июле-августе, достигает максимума в октябре-ноябре. Эффективность противоэпидемических мероприятий снижается из-за высокого числа безжелтушных (стертых) форм, которые, по некоторым данным, составляют 90—99%. Кроме того, наиболее интенсивное выделение вируса с фекалиями происходит в конце инкубационного периода, т.е. до появления клинических симптомов.

В отличие от других энтеровирусов (ранее он числился как энтеровирус 72) HAV не размножается (или почти не размножается) в эпителиоцитах слизистой оболочки кишечника, а сразу транспортируется через воротную вену в печень. Это означает, что кишечная локализация HAV фактически отсутствует. Пищеварительный тракт служит главным образом местом внедрения вируса в организм и резервуаром, куда он выделяется после репликации в печени. Инкубационный период колеблется от 10 до 50 дней, но обычно не превышает месяца. Клиническим симптомам предшествует период нецитопатической (предморфологической) репликации вируса в гепатоцитах, который продолжается 7—10 дней. Ему сопутствуют накопление сывороточных маркеров повреждения гепатоцитов (в частности, трансаминаз), вирусемия и выход вируса с желчью в кишечник. Короткая фаза вирусемии объясняет редчайшие случаи парентерального заражения гепатитом А.

За периодом скрытой репликации следует поражение гепатоцитов с развитием клиники острого гепатита. С этого момента больной практически не заразен для окружающих, так как вирусемия, а главное выделение вируса с фекалиями резко идут на убыль. Этот парадокс отражает иммунологический контроль над HAV-инфекцией, активность которой быстро падает с появлением симптомов клинического кризиса. Высокий уровень инфекционного вируса в печени до развития гепатита, а также отсутствие цитопатических изменений в зараженных клеточных культурах позволяют думать об иммунологически зависимом поражении печеночной паренхимы. В пользу этого говорят и наблюдения о присутствии в крови больных гепатитом А цитотоксических Т-лимфоцитов, агрессивно настроенных против HAV-инфицированных клеток.

Объем повреждения печени почти всегда ограничен, не выходя за рамки фокального некроза. Антитела появляются уже в инкубационном периоде, блокируя распространение вируса. Клиническое выздоровление знаменует полное освобождение от HAV. Персистенция вируса и ее осложнения (хронический гепатит, цирроз, гепатома) не встречаются. Фульминантный гепатит (массивный некроз гепатоцитов) наблюдается исключительно редко.

Для иммунопрофилактики гепатита А предложена вакцина, инактивированная формалином, которая хорошо зарекомендовала себя на практике. Однако для получения длительного эффекта требуются повторные введения. Этим объясняются попытки разработать и внедрить живую аттенуированную вакцину для парентерального или перорального применения.

Полезным средством специфического воздействия на эпидемический процесс является обычный иммуноглобулин человека. Вместе с тем не следует забывать, что, подобно любой кишечной инфекции, гепатит А вполне управляем в системе общего противоэпидемического надзора и комплекса мероприятий, нацеленных на повышение санитарной культуры населения. Абсолютным подтверждением клинического диагноза служит обнаружение вируса и/или его антигенов (HAAg) в экстрактах фекалий. При этом следует помнить об эпидемиологическом парадоксе гепатита А: фаза интенсивного (диагностически значимого) выделения возбудителя совпадает с окончанием инкубационного периода и прекращается с нарастанием клинических симптомов. Поэтому отсутствие вируса в испражнениях (об этом судят по отрицательным данным электронной микроскопии, полимеразной цепной реакции и выявления HAAg) не исключает заболевания.

Надежным методом служит определение анти-HAV IgM-антител в сыворотке. Они появляются уже в инкубационном периоде, что позволяет не только диагностировать гепатит А, но и выявлять малосимптомные случаи свежей инфекции. Обнаружение анти-HAV класса IgG является индикатором перенесенной инфекции и устойчивости к повторному заражению. Нарастание титра IgG анти-HAV говорит об острой инфекции, но в связи с поздним поступлением больных в стационар такую динамику уловить трудно.

Таблица 1

Маркеры гепатита А

Период болезни	Вирус/HAAg в фекалиях	IgM анти-НAAg	IgG анти-НААg
Инкубационный период	+	+	–
Клинически выраженный гепатит	–	+	+
Реконвалесценция	–	+/–	+
Постинфекционный период	–	–	+

Характеристика специфических маркеров HAV-инфекции в проекции на инфекционный процесс представлена в таблице 1.

Вирус гепатита В

Вирус гепатита В (HBV) представляет единственный вид рода Orthohepadnavirus cемейства гепатотропных ДНК-содержащих вирусов, Hepadnaviridae, которое объединяет несколько сходных вирусов млекопитающих и птиц (вирусы гепатита сурков, земляных и древесных белок, пекинских уток и цапель). Они используются в модельных опытах по изучению биологии гепаднавирусов, так как сам HBV не удается культивировать in vitro за исключением обычно инфицированных им клеток первичной гепатомы.