Содержание
Синегнойная палочка способна поражать практически любую ткань, а связанные с ней процессы отличаются особым упорством и неблагоприятным прогнозом. Это объясняется по меньшей мере двумя причинами: 1) синегнойная инфекция обычно возникает на скомпрометированном иммунологическом фоне, при тяжелых (порой необратимых) повреждениях местных защитных барьеров; 2) возбудитель обладает высокой резистентностью к антибактериальным препаратам. Подобно всем гнойно-воспалительным заболеваниям, синегнойная инфекция может протекать в двух взаимосвязанных формах — местные процессы и генерализованная инфекция. В первом случае речь идет о калейдоскопе очаговых поражений отдельных органов, во втором — о сепсисе, т.е. о патогенетически значимой бактериемии и/или токсинемии. Для синегнойного сепсиса характерна септикопиемия, типичным проявлением которой служат вторичные (метастатические) поражения кожи эритематозно-некротического характера — ectyma gangrenosa.
Как возбудитель внутрибольничных инфекций синегнойная палочка особенно опасна в ожоговых отделениях и стационарах хирургического профиля. Это легко понять, так как именно здесь концентрируются больные с открытыми раневыми поверхностями, производятся инвазивные диагностические и лечебные процедуры, которые создают опасность внедрения бактерий в ткани и кровь в обход непроницаемого для синегнойной палочки барьера — неповрежденных слизистых оболочек и кожи. По той же причине синегнойная инфекция сопутствует поражениям роговицы (например, кератит от применения контактных линз, глазных капель), а также осложняет офтальмологические операции вплоть до панофтальмита. Аналогичный принцип срабатывает в урологических клиниках, когда синегнойная палочка попадает в мочевыводящую систему при введении нестерильных катетеров и промывающих растворов.
Чувствительность к синегнойной инфекции повышается на фоне нейтропении, которая возникает при интенсивной антиметаболитной и лучевой терапии (больные раком, злокачественными заболеваниями крови). К группам риска относятся больные диабетом, трофическими язвами, муковисцидозом. В последнем случае мукоидные штаммы синегнойной палочки колонизируют респираторный тракт и, вытесняя другие бактерии (не без помощи интенсивной антибактериальной терапии), становятся единственной причиной хронической бронхопневмонии. Бактерии размножаются внутри толстого слоя слизи (биопленка!), который образуется из муцина, в избытке секретируемого клетками респираторного эпителия, и мукоидного вещества самой синегнойной палочки. Слизь защищает ее от антимикробных факторов и антибиотиков, но не препятствует медленной деструкции слизистой оболочки протеолитическими ферментами бактерий и фагоцитов. Процесс никогда не переходит в сепсис, что, по-видимому, связано с изобилием циркулирующих антител к синегнойной палочке. Больной страдает и в конце концов гибнет от угасающей функции легких на фоне прогрессирующего фиброза.
Иммунитет и этиотропная терапия
Исходя из патогенеза синегнойной инфекции, полноценный иммунитет к синегнойной палочке должен включать два механизма — антиинвазивную и антитоксическую защиту. Антитоксический иммунитет связан с антителами, нейтрализующими токсины, прежде всего токсин А. Антиинвазивный иммунитет базируется на нейтрофилзависимом воспалении, которое определяет патогенетическую сущность гнойного процесса. В очаге воспаления нейтрофилы взаимодействуют с опсонинами (комплемент, антитела), создавая кооперацию, от которой зависит эффективность воспалительной реакции, т.е. ее способность элиминировать биоагрессивные начала, вызвавшие и поддерживающие воспаление. Потенциал иммунных реакций необходимо соизмерять с состоянием колонизационной резистентности тканей, так как ее нарушения являются обязательным условием для развития оппортунистических инфекций.
Стремление к иммунологическому управлению синегнойной инфекцией связано с повышенной устойчивостью Ps. aeruginosa к антибиотикам, которые часто оказываются неэффективными. Для иммунотерапии с большим или меньшим успехом применялись сывороточные препараты животных и человека, обогащенные антителами против синегнойной палочки (плазма, сыворотка, иммуноглобулины); в ряде случаев акцент делался на антителах, нейтрализующих токсин А. С превентивной целью испытывались вакцинные препараты, направленные на активную иммунопрофилактику синегнойной инфекции в группах риска (например, перед операциями). Для этого использовались убитые вакцины из цельных клеток, липополисахаридные эндотоксины, полисахарид внеклеточной слизи и пр. Есть данные об эффективности такого подхода, настроенного на опережающее усиление опсонического звена фагоцитарных реакций. Однако токсичность препаратов, антигенная неоднородность синегнойной палочки, гипореактивность больных людей, организационные трудности (требуется несколько инъекций) тормозят развитие данного направления. К тому же, по-видимому, не все поствакцинальные антитела обладают опсонической (а, следовательно, и антиинвазивной) активностью. Об этом говорит эффекторная неполноценность антител против синегнойной палочки при хронической синегнойной инфекции. Например, в крови больных муковисцидозом содержится множество антител против антигенов синегнойной палочки, но они не обеспечивают должного усиления фагоцитоза. В целом результаты специфической иммунокоррекции синегнойной инфекции оставляют желать лучшего. Оптимизм многих авторских начинаний оказался иллюзорным, не выдержав реалий клинической практики. За исключением скромного производственного выпуска антитоксической плазмы (специфичность ее не очень надежного лечебного эффекта остается под вопросом), сегодня нет ни одного официнального иммунопрепарата для борьбы с синегнойной инфекцией.
Противоречивые результаты получены и при лечении специфическими бактериофагами. Это отражает принципиальную бесплодность попыток создания стандартных фаговых препаратов с видовым диапазоном бактерицидности. Спектр действия каждого фага ограничен узким набором штаммов, что исключает видовую универсальность фаготропного эффекта даже в тех случаях, когда препарат комбинируется из нескольких фагов. Более логичным выглядит применение аутофагов, адаптированных к аутоштаммам, изолируемым от конкретных больных. Однако и в этом случае логика сталкивается с эволюционно закрепленной изобретательностью микробов. Бактериальные популяции неоднородны, и внутри каждой их них присутствуют (или формируются) клоны, устойчивые к селекционированным фагам. Этим, а также невозможностью обеспечить эффективный доступ фагов к микробным мишеням в очаге инвазии можно объяснить неудачи данного формально логичного принципа воздействия на синегнойную инфекцию, как, впрочем, и на другие бактерии.
Главным рычагом воздействия на синегнойную инфекцию остается антибиотикотерапия. В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых препаратов здесь просматривается очевидный прогресс. Отметим, в частности, имипенем и усовершенствованные цефалоспорины типа цефоперазона, которые обладают широким спектром антипсевдомонадной активности и неплохо зарекомендовали себя в лечении синегнойной инфекции разной локализации. Впрочем, к имипенему уже имеются резистентные клоны. Они связаны с формированием мутантов по белку OprD, который выступает в роли порина, обеспечивающего проникновение имипенема в периплазматическое пространство.