Содержание
Опережающая перестройка поверхностных компонентов способствует персистенции гонококка, создавая возможность селекции клонов, которые инертны к антителам и лучше закрепляются в новых биотопах благодаря структурным вариантам адгезинов с повышенным сродством к рецепторам эпителиоцитов. Это создает предпосылки для хронической гонореи и ее различных (генитальных, парагенитальных и экстрагенитальных) осложнений. Этим же объясняются неудачные попытки серологических классификаций гонококка и сомнительные перспективы создания эффективной гонококковой вакцины.
Гонорейный процесс сопровождается местной и системной иммунной реакцией. В секретах и воспалительном экссудате полового тракта появляются IgA- и IgG-антитела, которые блокируют адгезию гонококков на эпителиоцитах и усиливают фагоцитоз опсонизированных бактерий. В крови накапливаются IgG- и IgM-антитела с комплементзависимой бактерицидностью. Но эффективность приобретаемого иммунитета невелика. Человек может многократно болеть гонореей и даже во время не вполне излеченного или хронического процесса заражаться повторно. Противоречие между выраженными иммунными сдвигами и отсутствием резистентности логично вписывается в представления об антигенной вариабельности гонококка. Складывается подобие порочного круга: хозяин адаптирует свой иммунитет к инфицирующему штамму, но одновременно способствует селекции бактерий, ускользающих от иммунологического надзора благодаря новым антигенным свойствам. Этому содействуют и так называемые фазовые вариации — прекращение синтеза ряда антигенов, в частности пилей и Ора-белков внешней мембраны. Это отражается на культуральных свойствах гонококка (тип колоний) — феномене, который известен давно и сопряжен с вирулентностью возбудителя. Лучше всего он проявляется на плотных питательных средах, где гонококк дает колонии четырех—пяти типов. Вирулентностью обладают типы 1 и 2, и только они обладают пилями (см. рис. 5).
В целом клинические наблюдения и эксперименты на животных склоняют к нестандартному выводу: иммунитет при гонорее носит клональный (штаммовый) характер, т.е. организм получает защиту против «своего» гонококка, но сохраняет чувствительность к «чужим» штаммам. Впрочем, устойчивость к собственному штамму тоже относительна, и больной может вновь пережить острую гонорею при уретральном заражении гонококком, находившимся до этого времени в латентном состоянии в других тканях, например в предстательной железе. Весьма вероятно, что в подобных случаях рецидивы острой инфекции связаны с антигенными вариантами гонококка, избегающими антител против исходного штамма. Это объясняет ряд удивительных фактов, которыми богата история гонореи. К примеру, больной хронической гонореей, заражая здоровую женщину своими гонококками, может при последующих половых контактах остро инфицироваться от нее собственными бактериями, но уже подвергшимися пассажу через другой организм. В таких случаях мужчина нередко обвиняет женщину в своем заражении, хотя она играет здесь лишь роль передатчика его же собственных гонококков, претерпевших адаптивную перестройку в новой для себя среде. С высокой антигенной вариабельностью гонококка связаны и неудачи специфической вакцинопрофилактики и вакцинотерапии гонореи.
Антитела к гонококковым антигенам можно обнаружить при помощи различных серологических реакций. Их диагностическая ценность при острой гонорее невелика, но они полезны в дифференциальной диагностике хронических генитальных инфекций. При острой гонорее у мужчин микроскопия мазка из уретры практически гарантирует диагноз. В нем обнаруживаются «гнойные клетки», т.е. нейтрофилы с поглощенными диплококками (см. рис. 1). При женской и хронической гонорее наиболее надежным остается выделение и идентификация чистой культуры. Широко используется экспресс-диагностика, основанная на иммунологическом выявлении микробных клеток и их антигенов в патологическом материале. Возлагаются надежды и на генетические маркеры гонококковой инфекции. Коммерческие наборы для полимеразной цепной реакции уже рекомендованы к практическому применению.
Долгое время почти абсолютным средством против гонококков был пенициллин. Однако постепенно многие штаммы потеряли к нему чувствительность прежде всего из-за распространения плазмид, кодирующих способность к разрушению пенициллинов. Поэтому сегодня используют цефалоспорины, устойчивые к гонококковой бета-лактамазе, а также новое поколение макролидов, например азитромицин. Они быстро обрывают острый процесс, но это не всегда сочетается с избавлением от возбудителя. Необходимо внимательно обследовать больного для исключения остаточного инфекта, грозящего переходом в хроническую гонорею.
Палочка инфлюэнцы
Я так зовусь, хоть имя не мое.
- Ошибка видового эпитета.
- Природа гемофильности.
- Капсульные серовары.
- Капсула типа b: главный фактор пиогенной инвазии.
- Место в тройке лидеров возбудителей гнойного менингита.
- Трагический финал местных инвазий.
- Бескапсульные штаммы и патология респираторного тракта.
- Т-независимость капсульных антигенов.
- Конъюгированные вакцины.
Палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) стала известна в 1889—1893 гг. Первенство открытия делят микробиологи России (М.И. Афанасьев), Германии (Р. Пфейфер) и Японии (С. Китазато). Их объединяла общая цель — найти возбудителя гриппа, который иначе назывался инфлюэнцей (о происхождении термина см. «Вирусы гриппа»). Именно в носоглотке больных гриппом микроб был обнаружен путем бактериоскопии, а затем выделен в чистой культуре из мокроты. Иллюзия о бактериальной этиологии гриппа продержалась почти 25 лет, до самой страшной его пандемии — «испанки». Она унесла больше жизней, чем первая мировая война и возродила интерес к изучению природы этого заболевания. Что касается палочки инфлюэнцы (ее тогда называли палочкой Пфейфера, так как именно Пфейфер особенно упорно отстаивал значение H.influenzae в происхождении гриппа), то оказалось, что она с одинаковой частотой выделяется от больных гриппом и здоровых людей. Это означало, что ее нельзя считать причиной гриппа, по крайней мере его основным возбудителем. Вопрос был окончательно решен в 1933 г., когда удалось доказать контагиозность безбактериального фильтрата мокроты гриппозных больных, а затем изолировать вирус(ы) гриппа.
Интерес к палочке Пфейфера упал. В сочетании с трудностями ее выделения и культивирования это привело к тому, что она до сих пор нередко остается в тени практической бактериологии. Между тем, по данным мировой статистики, палочка инфлюэнцы занимает одно из первых мест среди факторов детской смертности. Она особенно опасна для детей до 5 лет, являясь наряду с пневмококком наиболее вероятной причиной острых гнойных поражений среднего уха (средний отит), придаточных пазух носа (синуситы), верхних дыхательных путей (ларинготрахеит, эпиглоттит) и мозговых оболочек (здесь H. influenzaе делит «лавры» с пневмококком и менингококком). Но палочка инфлюэнцы не безопасна и для взрослых, осложняя вирусные (грипп) и бактериальные (коклюш) инфекции респираторного тракта. Она служит причиной вторичных бронхопневмоний, поддерживая их хроническое течение и вызывая обострения.
Присутствие палочки инфлюэнцы в носовой полости и носоглотке большинства здоровых людей (начиная с 3 мес контаминированы практически все дети) вынуждает рассматривать ее как условно-патогенные бактерии, которые при благоприятном для себя стечении обстоятельств нарушают «перемирие» с хозяином. Впрочем, подобная логика для палочки инфлюэнцы слишком примитивна. Ее штаммы сильно различаются по вирулентности, наиболее ярким маркером которой служит капсула. Все проблемы острой инвазивности (бактериемия, осложненная менингитом) связаны со штаммами, образующими капсулу типа b. Есть даже мнение, что палочку инфлюэнцы требуется расчленить по меньшей мере на два вида, один из которых следует закрепить за типом b. Другие разновидности ограничивают свои экологические претензии колонизацией респираторного тракта, а попадая в кровь, быстро погибают. Поэтому, говоря о палочке инфлюэнцы как о почти облигатном симбионте человека, необходимо помнить, что речь идет не о всех ее разновидностях. Некоторые из них, прежде всего обладающие капсулой b, редко выделяются от здоровых и ближе стоят к первичным патогенам. Более того, даже штаммы типа b неоднородны: известно более 100 клонных вариантов, из которых только 6 вызывают 80% инвазивных инфекций.