Содержание
Полагают, что вирулентность связана с полисахаридной капсулой. В отличие от гиалуронидатной капсулы стрептококка группы А она состоит из «чужих» компонентов и поэтому обладает иммуногенностью. Известно восемь серотипов В-капсулы. Более половины неонатальных инфекций связаны с типом III. Ее вирулентность определяется присутствием сиаловой кислоты, которая создает инертность по отношению к альтернативному пути активации комплемента. Антикапсульные антитела опсонизируют бактерии и, привлекая классический механизм комплемента, защищают от инвазии. Это означает, что для профилактики неонатальной болезни лучше всего были бы материнские IgG-антитела против данного серотипа. Проходя через плаценту, они служили бы надежной защитой от инфекции. Но, будучи Т-независимым антигеном, капсульный полисахарид является слабым стимулом для образования IgG-антител и не может быть сам по себе использован для создания эффективной вакцины. Для этого требуются конъюгированные полисахарид-протеиновые вакцины, подобные вакцине из полисахарида b Haemophilus influenzae. Такие препараты уже появились и в настоящее время проходят испытания.
У взрослых стрептококки группы В изредка вызывают целлюлит (флегмону) и его генерализованные осложнения — артриты и менингит. Группу риска составляют пожилые, диабетики и алкоголики.
Оральные стрептококки
Имеется около десятка видов стрептококка, которые входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости и верхних дыхательных путей человека. Они персистируют на эпителии слизистой оболочки щек, носоглотки, в десневых карманах, на поверхности зубов. В своем большинстве это альфа-гемолитические (зеленящие) стрептококки. Они вносят определенный вклад в формирование и стабилизацию микробиоценоза соответствующих биотопов, участвуя в формировании колонизационной резистентности слизистых оболочек.
Подострый септический эндокардит (endocarditis lenta). Не обладая инвазивностью, зеленящие стрептококки активно не выходят за пределы своих естественных биотопов и в этом смысле не представляют опасности. Но экология ротовой полости такова, что в ней постоянно возникают возможности для пассивного внедрения инфекта. Микротравмы возникают даже при обычном жевании, чистке зубов, а такие процедуры, как экстракция зуба, тонзиллэктомия, заметно повышают вероятность заноса бактерий ротовой полости в кровяное русло. Установлено, например, что после удаления зуба оральные стрептококки попадают в кровь в 30% случаев.
Бактериемия после продолжительного жевания, по-видимому, обычное явление. Она носит транзиторный характер и не имеет последствий, так как стрептококки и другие бактерии элиминируются системой внутрисосудистого клиренса крови. Но исход может быть иным, если бактерии, находя участки для закрепления в кровяном русле, получают шанс для размножения.Стрептококки не поражают нормальный эндотелий, но при повреждениях его резистентность к микробной колонизации падает. Главной мишенью служат клапаны сердца, измененные ревматическим воспалением, атеросклерозом, врожденными пороками. Они (чаще аортальный и митральный клапаны) подвергаются изъязвлению, пораженная поверхность покрывается полипозными тромбами, внутри которых бактерии защищены от бактерицидных факторов крови. Распадаясь, тромбы создают опасность эмболических поражений почек, головного мозга, селезенки. У больных держится субфебрильная температура с периодическими подъемами. Хроническая интоксикация ведет к анемии, системному васкулиту, дистрофии паренхиматозных органов. Процесс заселения напоминает биопленку, в формировании которой принимают участие реактивные системы хозяина. Без лечения болезнь тянется месяцами и заканчивается смертью. Антибактериальная терапия может остановить септический процесс, но не развитие порока сердца (результат реактивного склероза).
Большинство случаев септического подострого эндокардита обусловлено Str. mitis, зеленящим стрептококком, лишенным группового антигена. В 5—10% случаев заболевание вызывают энтерококки. Длительный, вялый характер инфекции отражает слабую вирулентность возбудителей, реализация которой зависит от стечения «случайных обстоятельств». Этих обстоятельств должно быть гораздо больше, чем при остром эндокардите, связанном с пиогенным стрептококком и другими агрессивными бактериями. В таких случаях процесс завершается быстрой деструкцией клапанов и летальным исходом в течение нескольких дней или недель.
Кариес. Оральные стрептококки сопряжены с одним из самых распространенных заболеваний ротовой полости — кариесом. Процесс начинается с повреждения зубной эмали, а затем переходит на более глубокие слои зубной ткани. Разрушение происходит на фоне формирования биопленки (см. «Болезнетворность бактерий»), в результате образования зубного налета, или бляшек. В состав бляшек входят многие бактерии, но главным инициатором является Str. mutans. Он обладает двумя свойствами, которые оказывают решающее влияние на развитие процесса. Во-первых, Str. mutans в изобилии продуцирует леван — полисахарид, обеспечивающий прикрепление бактерий к зубной поверхности, а во-вторых, подобно всем стрептококкам он образует молочную кислоту из углеводов, которая растворяет зубную эмаль. Хозяин не реагирует на начало процесса и не противодействует его развитию. Воспалительная реакция возникает лишь на поздних стадиях, когда через поврежденную эмаль бактерии проникают в пульпу зуба.
Энтерококки
Бактерии этой группы включают несколько видов, объединенных своеобразной экологией (входят в состав нормальной микрофлоры толстого кишечника человека и теплокровных животных), общностью антигенной структуры (содержат групповой антиген D), высокой устойчивостью к факторам внешней среды (рост в присутствии 10% желчи, 5% хлористого натрия) и необычной для стрептококков резистентностью к антибиотикам. Своеобразие энтерококков явилось поводом для их выделения в самостоятельный род — Enterococcus. К патологии человека имеют отношение два вида — E.faicium и E.faecalis.
Экологические особенности энтерококков имеют патогенетические параллели. Безвредные в естественной для себя среде обитания (кишечник), энтерококки способны вызывать и поддерживать воспалительные процессы в соседних участках тела — в мочевыводящей системе и брюшной полости. Они попадают сюда при травмах, хирургических вмешательствах, в результате случайного заноса. Попадая в кровь, энтерококки могут колонизировать патологически измененные клапаны сердца, вызывая вялотекущий эндокардит (см. выше). К счастью, они обладают слабой вирулентностью, и энтерококковая бактериемия, которая не является редкостью, обычно не переходит в патологию.
С середины 90-х гг. получили распространение штаммы энтерококка, устойчивые к ванкомицину. Это явилось неприятным известием, во-первых, из-за сложностей лечения энтерококковых инфекций, а, во-вторых, из-за перспективы борьбы с антибиотикоустойчивыми стафилококками, для которых ванкомицин является препаратом выбора. Возникло опасение передачи транспозонов резистентности от энтерококков стафилококкам, тем более что в опытах in vitro это удалось сделать. Однако механизм природной устойчивости S. aureus к ванкомицину оказался иным, чем у энтерококка (см. «Стафилококки»). В основе энтерококкового варианта лежит изменение конечной структуры боковой пептидной цепи (d-Ala-d-Ala на d-Ala-d-лактат), что делает синтез пептидогликана (сшивание гликановых цепей) не чувствительным к ванкомицину. Тем не менее устойчивость к ванкомицину остается тревожной информацией, с которой пытаются бороться, опираясь, в частности, на эпидемиологию нозокомиальной энтерококковой инфекции.
Грамположительные анаэробные кокки
Это небольшая группа грамположительных бактерий, которые морфологически напоминают стрептококки (пептострептококки, около 10 видов) или стафилококки (пептококки, единственный вид), но не имеют с ними ничего общего. Они являются облигатными анаэробами, получившими свое название из-за способности ферментировать пептон и аминокислоты до уксусной кислоты (термины вряд ли можно считать удачными, так как пептон охотно утилизируют многие гетеротрофы). Присутствуют в микрофлоре здоровых людей (кишечник, влагалище, миндалины, десневые карманы), выделяются (обычно в смешанной культуре) из очагов гнойной инфекции брюшной полости (аппендицит, перитонит), ротовой полости (периодонтит, тонзиллит), генитальных органов, из раневых абсцессов. Внимание к пептострептококкам и пептококкам отражает возросший интерес к пиогенным осложнениям, связанным с неспорообразующими анаэробными бактериями, которые входят в состав нормальной микрофлоры человека. Здесь доминируют бактероиды, патогенетическая роль анаэробных кокков менее очевидна (см. «Неклостридиальная анаэробная инфекция»).