Содержание
Респираторные стрептококки отличаются от кожных по М-антигенам. Ангину вызывают М-типы 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 и 24, тогда как пиодермальные стрептококки чаще принадлежат к типам 2, 49, 57, 59, 60 и 61. Болезнь не всегда оканчивается после завершения местного процесса. Для Str. pyogenes характерны апиогенные осложнения, которые проявляются спустя 1—4 нед после острой инфекции. К ним относятся ревматизм и гломерулонефрит, причем поражению почек чаще предшествуют стрептококковые инфекции кожи, а ревматизм обычно возникает после ангины. Ревматизм и гломерулонефрит рассматриваются как иммунопатологические процессы, которые развиваются в организме, сенсибилизированном к антигенам стрептококка. Поэтому аллергическая перестройка, наряду с инвазивным и токсическим компонентами, считается важным фактором патогенеза стрептококковых инфекций. Ангину могут вызывать стрептококки групп С и G. Но ревматогенная сенсибилизация встречается лишь в случае пиогенного стрептококка. Это требует дифференциальной диагностики ангин для профилактики ревматизма, которая проводится путем длительного лечения антибиотиками. Для этого требуется экспресс-индикация антигенов группы А в очаге инфекции, подтвержденная выделением чистой культуры стрептококка.
Гломерулонефрит связан с отложением в почечных капиллярах (гломерулах) комплексов антиген-антитело. Природа стрептококковых антигенов, ответственных за формирование патогенетически значимых иммунных комплексов, неизвестна, но по крайней мере один из них связан с плазматической мембраной бактерий. Стрептококковые антигены играют роль наводящего фактора, способствуя избирательной фиксации иммунных агрегатов на базальной мембране гломерул. Такую функцию могут выполнять многие компоненты бактерий, в частности плазминсвязывающий белок, нефритогенные стрептокиназы, М-белки. Это инициирует развитие иммунокомплексной патологии — острой воспалительной реакции, которая сопровождается повреждением почечных капилляров. Большинство случаев заканчивается полным выздоровлением через одну—две недели, но бывают и тяжелые осложнения. Серьезную опасность представляет хронизация процесса с развитием почечной недостаточности.
Установлена связь гломерулонефрита с определенными М-типами пиогенного стрептококка. При кожных инфекциях нефритогенные штаммы обычно относятся к М49, М57, М59, М60; при ангинах — к М1 и М12.
Ревматизм до открытия антибиотиков развивался после стрептококковой ангины в 0,1 — 3,0% случаев, обычно у детей и лиц юного возраста. Ревматические осложнения чаще наблюдаются при тяжелой ангине, хотя могут возникать и при легких (порой оставшихся незамеченными) формах. Первое проявление ревматизма обычно сопряжено с острым поражением суставов (асептический полиартрит), но за этим следует главная патология, панкардит — воспаление всех слоев сердца (эндокарда, миокарда, перикарда). Наиболее коварен эндокардит. Трансформируясь в хронический воспалительный процесс, он деформирует клапаны сердца, нарушая их функции. Заболевание начинается с небольших (субклинических) повреждений, которые возбуждают реактивное разрастание фиброзной ткани, и именно этот, репаративный по своей сути процесс ведет к необратимой патологии — стенозу и недостаточности клапанов, обычно митрального и аортального. По аналогичной схеме (острое экссудативное воспаление — хроническое гранулематозное воспаление — фиброз) развиваются миокардит и перикардит. Это ведет к функциональной недостаточности сердечной мышцы, которая при перикардите усугубляется ослаблением сердечных сокращений из-за фиброзного перерождения фибрина на поверхности перикарда (панцирное сердце). Поражение сердца наблюдается примерно у половины больных с ревматическим артритом, но иногда возникает без клинических признаков острого ревматизма. В таких случаях процесс тянется годами, и порок сердца проявляется неожиданно для больного, так как формально не связан с предшествующими заболеваниями. Об отношении к стрептококку говорят высокие титры противострептококковых антител, в частности анти-О-стрептолизина.
Несмотря на обилие гипотез, патогенез ревматизма остается загадкой. Доминирует иммунопатогенетическая концепция, согласно которой стрептококк индуцирует гиперреактивность (аллергию) к собственным антигенам и, возможно, к антигенам (аутоантигенам) хозяина. Str. pyogenes содержит по крайней мере 4 антигена, которые перекрестно реагируют с тканью сердца и способны стимулировать образование аутоантител и Т-лимфоцитов, сенсибилизированных против кардиальных антигенов. Не исключено, что это запускает и поддерживает аутоагрессию, которая наслаивается на другие патогенетические механизмы. Впрочем, роль аутоиммунных реакций при ревматизме окончательно не доказана, эта версия встречает ряд возражений, впрочем, как и другие концепции ревматического процесса.
Синдром токсического шока. С конца 80-х гг. во многих цивилизованных странах наблюдается рост инвазивной стрептококковой инфекции. Ей сопутствует быстрое развитие тяжелой формы интоксикации, подобной стафилококковому синдрому токсического шока. Болеют взрослые люди, особенно после 65 лет. Заболевание не передается окружающим, хотя лица, контактирующие с больным, могут стать носителями потенциально опасного микроба. Большинство случаев связано с М-типами 1 и 3, смертность составляет 30—60%. Входными воротами являются кожа, слизистая оболочка влагалища или матки. Признаками (не считая местных симптомов) служит снижение кровяного давления (< 90 мм рт.ст.) и множественная органная недостаточность. Можно думать, что именно от такой болезни погиб тургеневский Д. Базаров из «Отцов и детей». Он заразился при вскрытии женщины, погибшей от родильной горячки.
В патогенезе токсического шока участвуют пирогенные токсины SpeА, SpeВ и SpeС, а также ряд новых суперантигенов стрептококка. Опыты с удалением из организма больных Т-клеток, чувствительных к пирогенным токсинам, показывают, что с ними связаны по крайней мере некоторые проявления стрептококковой интоксикации. Об этом же говорят положительные результаты лечения больных внутривенными инъекциями больших дозировок нормального иммуноглобулина. Эффект связывают с наличием нейтрализующих антител против экзотоксинов SpeА, SpeВ и SpeС. Именно их недостаток может быть фактором, предрасполагающим к заболеванию.
Скарлатина представляет собой разновидность пирогенной интоксикации, сопутствующей стрептококковой ангине. Ее отличительный признак — яркая (англ. scarlet — алый) мелкоточечная сыпь, которая сливается в общую эритему и заканчивается шелушением. В остальном течение не отличается от обычной ангины с ее возможными осложнениями и прогнозом. Болеют в основном дети 5—10 лет. Подобно стрептококковой ангине заболевание отличается контагиозностью, формируя очаги эпидемических вспышек. Эволюция инфекции часто не предсказуема. Она может переходить в тяжелейшие токсические формы, напоминающие синдром токсического шока. Не случайно стрептококк заслужил репутацию возрождающегося возбудителя опасных инфекций.
Скарлатинозные стрептококки продуцируют пирогенные экзотоксины, которые действуют на стенку сосудов, вызывая сыпь (эритему). Из большой группы пирогенных экзотоксинов в развитии скарлатины наиболее значительную роль играют три серологических варианта — SpeА, SpeВ и SpeС. Способность к их образованию зависит от умеренных фагов и может передаваться от токсигенных нетоксигенным штаммам. Фаги, содержащие tox+-гены, циркулируют только среди штаммов Str. pyogenes. Другие стрептококки не инфицируются такими фагами и не вызывают скарлатину. Токсины SpeА, SpeВ и SpeС связаны общими эпитопами, что определяет возможность перекрестного иммунитета, оставляя небольшую вероятность повторных заболеваний. По сути, это те же токсины, известные для многих штаммов стрептококка группы А и даже других серогрупп. Поэтому не ясно, почему скарлатину вызывают лишь некоторые штаммы группы А. Стрептококку не подходит концепция о клонотипах: генетически не отличимые штаммы способны вызывать (или не вызывать) заболевания различной тяжести с разным спектром клинических проявлений.
Механизм действия пирогенных токсинов включает элементы опосредованной (вторичной) токсичности. Сегодня известно, что речь идет о суперантигенах, способных к поликлональной, или неспецифической (т.е. антигеннезависимой) стимуляции Т-лимфоцитов. Это сопровождается гиперпродукцией цитокинов с мощным патогенетическим потенциалом. Может иметь значение и то, что скарлатинозные токсины повышают чувствительность к О-стрептолизину и липополисахаридному эндотоксину грамотрицательных бактерий. Наконец, есть сообщения о прямом повреждающем действии пирогенных токсинов на эндотелиальные клетки. Это способствует массивной утечке плазмы и гипотензии, характерной для синдрома токсического шока.
Важным качеством скарлатинозных штаммов является эпидемичность, т.е. способность вызывать групповые заболевания, особенно в детских коллективах. Впрочем, этот признак не уникален, так как эпидемические вспышки случаются и при обычных стрептококковых ангинах. Тем не менее именно скарлатина принадлежит к наиболее контагиозным стрептококковым инфекциям.
Интересно обстоит дело с иммунитетом против скарлатины. Антитела к пирогенным токсинам нейтрализуют их активность, предупреждая рецидивы сыпи, но не влияют на устойчивость к стрептококковой инвазии, защита от которой, как и при других инфекциях, зависит от анти-М-антител. Поэтому лица, перенесшие скарлатину, обычно не болеют ей повторно, но восприимчивы к новым для себя М-типам стрептококка. В таких случаях возникает только ангина, а больные являются завуалированным источником «скарлатинозных штаммов». К счастью, в настоящее время случаи скарлатины единичны.