Содержание
Предпринимаются попытки усилить вакцинальный эффект полисахаридов путем их конъюгации с белковыми носителями, в частности с дифтерийным и столбнячным анатоксинами. В сферу внимания попали и поверхностные белки пневмококка. Некоторые из них выполняют функцию адгезинов, и антитела к ним в опытах на животных оказывают протективный эффект. Кроме того, наряду с антигенной вариабельностью они содержат консервативные эпитопы, что позволяет надеяться на унификацию иммуногенного начала.
Антибиотикотерапия
Подобно пиогенному стрептококку, пневмококк сохраняет чувствительность к антибиотикам, в том числе к препаратам пенициллина, которые многими продолжают рассматриваться как лучшее средство для лечения пневмококковых инфекций. Вместе с тем, начиная с 1960-х гг., появилось немало сообщений о выделении бета-лактамустойчивых штаммов и о вариантах, резистентных к другим антибиотикам (тетрациклины, макролиды, аминогликозиды, хлорамфеникол). Это грозить стать большой проблемой, побуждая задумываться о возрождении противопневмококковой серотерапии. В отличие от большинства стафилококков, механизм устойчивости пневмококка к пенициллину и другим бета-лактамам не связан с продукцией бета-лактамаз — ферментов, разрушающих антибиотики. Здесь речь идет об изменениях мембранных компонентов, взаимодействующих с пенициллином. Это так называемые пенициллинсвязывающие белки, которые фукционируют как ферменты, синтезирующие пневмококковый пептидогликан. Ситуация напоминает резистентность к ванкомицину у метициллинрезистентных золотистых стафилококков (см. «Стафилококки»). В этом случае генетическая информация, по-видимому, передается от оральных стрептококков, адаптированных к различным антибиотикам.
В 1986 г., когда отмечалось столетие со дня открытия пневмококка, летальность от пневмококковых инфекций превосходила число фатальных исходов при всех остальных бактериальных инфекциях, вместе взятых. Об этом печальном лидерстве не следует забывать и сегодня. Пневмококк остается одной из главных причин инфекционной патологии и смертности во всем мире. Этому способствует распространение клонов, устойчивых к антибиотикам.
Менингококк
Ни одна из инфекций не убивает так быстро.
W.W. Herrick
- Лидер среди лидеров.
- Серогруппы, серовары и клонотипы.
- От носительства до молниеносного сепсиса.
- Условия и факторы внутрисосудистой инвазии.
- Патогенез и диагностика менингококковой инфекции.
- Дихотомия местного и системного иммунитета.
- Проблемы вакцинопрофилактики и антибиотикотерапии.
К наиболее драматичным заболеваниям, безусловно, принадлежит гнойный цереброспинальный менингит — пиогенное воспаление оболочек головного и спинного мозга. В типичных случаях он протекает с симптомами глубокого поражения центральной нервной системы на фоне тяжелейшей интоксикации. До появления сульфаниламидов и, особенно, пенициллина смертность достигала 70%, хотя и сегодня гнойный менингит занимает одно из первых мест по числу летальных и инвалидизирующих осложнений, особенно среди детей младшего возраста. Каждый случай гнойного менингита — огромное испытание для больного, его близких и врачующего персонала. Отсюда понятно, каким тревожным событием являются вспышки, а тем более эпидемии этого заболевания.
Тяжелое, нередко молниеносное течение, неуверенность в выздоровлении, угроза непредвиденного заражения сеяли панику, доходившую до истерии. Эпидемии гнойного менингита (к счастью, они всегда носили ограниченный характер, не переходя в пандемии) неоднократно поражали человечество, и именно во время одной из них, в конце XIX в., был выделен возбудитель. Это сделал в 1887 г. австрийский патолог и военный хирург А. Вексельбаум, но потребовалось еще десятилетие, чтобы болезнетворность менингококка стала общепризнанным фактом. Современное название Neisseria meningitidis появилось много позже. Оно отражает принадлежность к роду Neisseria семейства Neisseriaceae (в честь немецкого микробиолога А. Нейссера), а видовой эпитет подчеркивает исключительное право менингококка называться возбудителем эпидемического цереброспинального менингита.
Мозговые оболочки поражаются различными бактериями, вирусами, реже — другими микробами. Наряду с менингококком (символом пиогенной инвазии центральной нервной системы) к возбудителям гнойного менингита относится еще два вида бактерий — Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (см. соответствующие очерки). Их значимость, согласно разным данным, колеблется, но есть закономерности (прежде всего возрастные и эпидемиологические), которые характерны для каждого из представителей этой печально знаменитой тройки. Например, пневмококк чаще поражает взрослых, тогда как N. meningitidis и, особенно, H. influenzae больше нацелены на младший детский контингент. Пневмококковые и гемофильные менингиты иногда дают групповые вспышки, но они всегда эндемичны, не достигают масштаба эпидемий. Эпидемический менингит — привилегия менингококка, а если быть точнее, его так называемых эпидемических штаммов, которые относятся к определенным серологическим вариантам, или, точнее, клонам.
Подобно всем нейссериям, менингококки представляют собой мелкие уплощенные кокки (в виде кофейного зерна), собранные в большинстве попарно (рис. 1). Они грамотрицательны, неподвижны, спор не образуют. Имеют пили, хотя встречаются и беспилевые варианты. Образование пилей удается контролировать в фазовых вариантах, подбирая соответствующие условия культивирования (рис. 2). Пили отличаются высокой структурной и, следовательно, антигенной изменчивостью, которая происходит за счет внутрихромосомных рекомбинаций с «молчащими» последовательностями гена пилина PilS (от англ. silent — молчащий). Это обусловливает несостоятельность идеи создания на основе пилей антиколонизационной вакцины, способной заблокировать инфекционный процесс в его самом начале.
По строению клеточной стенки менингококк не отличается от других грамотрицательных бактерий. Патогенетически важным компонентом является наружная мембрана, которая как и у других грамотрицательных бактерий состоит из липополисахарида и поверхностных белков. Доминирующие белки наружной мембраны включают 5 классов: 1 — PorA; 2,3 — PorB; 4 — Rmp; 5 — Ора и Орс. Белки PorB (20 серотипов) и PorА (10 субтипов) встраиваются в мембрану эукариотической клетки, содействуя реорганизации актина и внутриэпителиальной инвазии. Ора и Орс отличаются высокой индивидуальной вариабельностью. Их антигенная пластичность связана с обратимыми мутациями в генах, что играет существенную роль в адаптивных реакциях менингококков, содействуя ускользанию от приобретенных в прошлом антител. Акронимы Ора и Орс возникли из английского слова opacity (мутность). Дело в том, что штаммы, у которых определяются подобные белки, формируют мутные колонии. Они бедны капсульным материалом и обычно выделяются из носоглотки носителей, т.е. в условиях, требующих селекции против сформировавшегося иммунитета.
В наружной мембране менингококка имеются минорные белки, конкурирующие за ионы железа — рецепторы трансферрина (Tbp A/B), лактоферрина (Lbp A/B) и гемоглобина (Hbm R, Hpu A/B). Кроме того, менингококки используют железо из сидерофоров индигенной флоры, а также извлекают его из гема и комплекса гемоглобина с гаптоглобином. Это важный механизм патогенности, так как железо необходимо для реализации окислительно-восстановительного потенциала, с которым связаны многие функции бактерий. Следует заметить, что аналогичные «железодобывающие» системы имеются у гонококка и других (непатогенных и условно-патогенных) нейссерий, обеспечивая их выживание и агрессивность в организме хозяина. Cигналом для усиления экспрессии рецепторов является увеличение железа во внешней среде. Значение данного механизма демонстрируют опыты по значительному (в 1000 раз) снижению для мышей вирулентности менингококков, выращенных на среде без источников железа.