Содержание
Симбиоз держится не только на согласии, но и на противоречиях. Они могут решаться путем компромисса или открытых конфликтов. Экологическая система «макро-микроорганизм», которой, с одной стороны, управляет симбионт (в более узком смысле — паразит), а с другой — иммунитетные силы хозяина, изобилует такой диалектикой. Именно в их противоборстве рождаются болезни и одновременно выздоровление, т.е. то, что именуется инфекционным процессом.
Принципы диагностики инфекционных заболеваний
Нонешние годы мудрены народы.
- Чувствительность и специфичность диагностики: ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
- Микроскопия исследуемого материала.
- Культуральный метод диагностики.
- Выявление микробных антигенов и специфических метаболитов.
- Тесты, основанные на определении нуклеиновых кислот.
- Выявление антител и сдвигов в системе клеточного иммунитета.
- Достоинства и недостатки разных способов диагностики.
История диагностики того или иного заболевания отражает эволюцию наших представлений о нем. Это великолепно подходит к способам диагностики инфекционных болезней, которые в своем развитии прошли дистанцию от микроскопии исследуемых образцов до современного молекулярного анализа. В основе усовершенствований лежит стремление повысить качество метода, увеличив его точность, чувствительность и простоту исполнения. Эти, казалось бы, несовместимые требования явились фундаментом, на котором формировались классические и открывались новые подходы к выявлению инфектопатологии.
Оценка любого из методов предполагает сравнение частоты истинно положительных (совпадающих с присутствием возбудителя в материале) и истинно отрицательных (совпадающих с отсутствием патогенного микроба) результатов. Это достигается использованием двух показателей — чувствительности и специфичности. С учетом ложноположительных (истинно позитивных) и ложноотрицательных (истинно негативных) результатов они высчитываются следующим образом: 
Каждый из лабораторных тестов в большей или меньшей степени допускает ошибки, которые основаны на ложноположительных и ложноотрицательных результатах. Их удается избежать при помощи подтверждающих (конфирмативных) тестов. Усложняя технологию, они позволяют поставить правильный диагноз.
Микроскопия
Микроскопическое обследование материала было первым анализом, который применяли для подтверждения инфекционной природы заболевания. Так были открыты возбудители амебной дизентерии, парши, кандидоза, гонореи, туберкулеза, хламидиоза, риккетсиозов и многих других протозойных, фунгальных и бактерийных инфекций. Позже, с появлением электронного микроскопа, принцип микроскопии стали использовать для обнаружения вирусов и доказательства их участия в патогенезе инфекционного процесса.
Но оказалось, что далеко не все, что приносит пользу в раскрытии природы заболевания, обладает чувствительностью и специфичностью, необходимыми для диагностического исследования. Действительно, если почти все гельминтные, протозойные и фунгальные инвазии сегодня выявляются путем прямой микроскопии клинического материла, морфология большинства бактерий слишком проста для такой идентификации. Впрочем, есть несколько примеров, когда это возможно. Во-первых, диагностика сифилиса. Здесь учитывается характерная форма и подвижность спирохет в свежевзятых или фиксированных (окрашенных серебром) мазках из первичного и вторичных поражений. Другим примером служит определение бактерий в жидкостях, которые в норме стерильны. Так диагностируют пиогенный менингит, гонорею, эмпиему плевры. Наконец, следует отметить выявление микобактериальных инфекций, например открытых форм туберкулеза. В этом случае проводят анализ мокроты на присутствие кислотоустойчивых бактерий. Их в норме нет в респираторном тракте, и поэтому наличие таких бактерий говорит о легочном туберкулезе.
Хотя вирусы не видны под световым микроскопом, вирусиндуцированные изменения клеток могут иметь диагностическое значение. Примером являются многоядерные симпласты в мазках из поражений при простом герпесе или опоясывающем лишае, а также специфические внутриклеточные включения в тканях, инфицированных цитомегаловирусом или вирусом бешенства.
Повышение специфичности микроскопии достигается путем использования меченых (конъюгация с флюорохромом) антител против подозреваемого патогена (прямой метод; рис. 1) или против антител, которые применялись на первой стадии анализа (непрямой метод; рис. 2).
После отмывания препарат анализируют под флюоресцентным микроскопом. Метод может применяться для индикации любых патогенов, против которых получены антитела. Лучше использовать моноклональные антитела, каждое из которых нацелено против единственного антигенного эпитопа и поэтому в отличие от обычных (поликлональных) антител не будет давать нежелательных перекрестных реакций с другими микроорганизмами. Это обстоятельство справедливо для всех тестов, основанных на выявлении антигенов. К сожалению, иммунофлюоресцентная микроскопия с моноклональными антителами вследствие разных причин не получила широкого распространения.
Культуральный метод
Принцип метода заключается в идентификации возбудителя на основе выделения чистой культуры. Идентификацию проводят при помощи микробиологических, биохимических, иммунохимических и генетических маркеров. Изолированные штаммы можно хранить, готовить вакцины, изучать чувствительность к лекарственным препаратам, механизмы вирулентности, анализировать эпидемиологические закономерности и т.д. Возникло специальное направление, занятое разработкой и производством питательных сред, своего рода поваренной книги микробиологии. Современные прописи рекомендуют среды разного назначения, которые позволяют выделять нужную культуру из нестерильных участков тела (селективные среды, подавляющие постороннюю микрофлору), дифференцировать возбудителя по виду колоний и ферментативным признакам (дифференциальные среды) или комбинировать вместе и то и другое.
Анализ культур стал рутинным методом диагностики многих бактерийных и фунгальных инфекций. Отрицательный результат не означает возможности присутствия возбудителя в исследуемом материале и, наоборот, выделение некоторых микробов-оппортунистов не говорит об их обязательном участии в заболевании у данного больного. Это связано с тем, что чувствительность культурального метода зависит от техники взятия и хранения материала, количества микроба в исследуемом объекте, качества питательной среды и условий культивирования. Надо заметить, что анализ (получение чистой культуры бактерий) занимает длительное время и в лучшем случае продолжается не менее 24—48 ч. К тому же известно, что некоторые бактерии и грибы не культивируются in vitro или их культивирование сопряжено с нерентабельными затратами. По этой же причине культуральный метод не используется для выявления гельминтных и протозойных агентов. Трудности возникают с вирусами, хламидиями и риккетсиями, которые требуют для выделения специальных клеточных культур.
Выявление микробных макромолекул
Антигены. Мысль о том, что о присутствии микробов в исследуемом материале можно судить по молекулам, специфичным для возбудителя, возникла вместе с представлениями об антигенном устройстве живых организмов. Серологическое (иммунохимическое) выявление антигенов остается одним из основных способов микробиологической индикации.
Чувствительность диагностики определяется разрешающей способностью иммунохимического метода. Методики, основанные на внешних эффектах (агглютинация, преципитация, связывание комплемента), требуют для своего воспроизведения значительных количеств антигена и антител и поэтому лишены необходимой чувствительности. Тем не менее, они используются для выявления ряда инфекций, например в диагностике бактериального (менингококк, пневмококк, палочка инфлюэнцы, тип b) или фунгального (Cryptococcus neoformans) менингитов. В этих случаях применяется агглютинация латексных частиц, покрытых специфическими антителами против капсульных полисахаридов.