Содержание
В 1933 г. бактерии, родственные гонококку, были объединены в семейство Neisseriaceae, а гонококк включен в один из его родовых таксонов (Neisseria) в качестве вида, Neisseria gonorrhoeae. Гонококк и менингококк (Neisseria meningitidis) — единственные патогенные виды этой небольшой группы грамотрицательных диплококков. Они обладают высокой степенью генетического родства (более 90% гомологии ДНК) и с точки зрения чистой генетики могут рассматриваться как подвиды (эковары) одного вида. Однако практические соображения (клиническая дискретность гонококковой и менингококковой патологии) сдерживают академический формализм: менингококк и гонококк продолжают считать разными видами. Что касается остальных нейссерий, то они относятся к нормальным обитателям слизистых оболочек ротовой полости, верхних дыхательных путей и мочеполового тракта человека.
Гонококки неподвижны, не образуют спор, в свежих культурах имеют микрокапсулу, которая в отличие от менингококка быстро исчезает и не участвует во взаимоотношениях с хозяином. Подобно менингококку, большинство клеток собраны в пары и обращены друг к другу уплощенной поверхностью — вид кофейного боба (рис. 2).
Гонококк принадлежит к наиболее прихотливым бактериям. Он требует сложных питательных сред, капнофилен (лучше растет в атмосфере 3—10% СО2), не устойчив во внешней среде (отсюда малая вероятность заражения путем непрямого контакта, например через предметы обихода), склонен менять культуральные, ферментативные и антигенные свойства как в ходе инфекционного процесса, так и при пассировании на питательных средах. Это создает немало проблем при выделении первичных культур, их сохранении в исходном состоянии, исключает возможность серотипирования штаммов и пр. Большое значение имеет способность усваивать железо. Для этого в наружной мембране гонококка есть белковые рецепторы (сходные с N. meningitidis), извлекающие железо из трансферина, лактоферина, гемоглобина и сидерофоров других бактерий. Наибольший функциональный смысл имеют трансфериновые рецепторы, ТbrA и TbrB. Они реагируют только с трансферином человека — одна из причин того, что гонококк является сугубо человеческим патогеном. Мутанты, не обладающие способностью связывать трансферин, лишены вирулентности. Механизм действия TbrA/TbrB объясняется конформационными изменениями трансферина, которые ведут к высвобождению фиксированного железа и его транспорту в периплазматическое пространство.
Паразитирование на человеке является обязательным для выживания гонококка. Он достигает этого благодаря 1) распространению путем наиболее эффективного (с точки зрения микробной контаминации) прямого контакта, изобретенного природой, 2) внутриклеточному паразитированию, 3) антифагоцитарным свойствам, 4) ускользанию от эффекторов иммунитета (антител), 5) способности к адаптивной устойчивости против антибиотиков. Представления о механизмах, обеспечивающих эти признаки, являются ключом к патогенетической трактовке гонорейного процесса.
В основе острой гонореи лежит поражение эпителия, и в этом смысле ее можно рассматривать как эпителиальную инфекцию. Обычно процесс начинается с ворсинок цилиндрического эпителия слизистой оболочки мочеполового тракта (в редких случаях в процесс вовлекаются верхние дыхательные пути). У мужчин первично поражается передняя уретра, у женщин — чаще цервикальный канал. Мужская гонорея — почти всегда клинически выраженный процесс с обильными гнойными выделениями (гнойный уретрит). Для женской гонореи характерно менее острое течение; в 60—80% случаев болезнь развивается скрытно, заявляя о себе при заражении половых партнеров. Женщины могут оставаться клинически латентными носителями недели и месяцы, что создает большие трудности для слежения за циркуляцией возбудителя.
При половых контактах с гонорейным партнером инфицируется около половины женщин; для мужчин риск заражения составляет 25—50%.
Поэтапная инвазия гонококков сквозь многослойный эпителий в субэпителиальную ткань вызывает интенсивную воспалительную реакцию с образованием гнойного экссудата. Это ответ на функциональное и структурное повреждение эпителия, которое воспринимается как сигнал к мобилизации фагоцитов крови (нейтрофилов). Контактным путем (по продолжению) и по лимфатическим сосудам инфекция распространяется на соседние ткани. У мужчин в процесс вовлекаются железы Литтре, предстательная железа, семенные пузырьки, куперовы железы, семявыносящий проток и придатки яичек. У женщин серьезные проблемы связаны с восходящей инфекцией органов малого таза (поражение эндометрия, фаллопиевых труб, яичников, брюшины). Показательно, что влагалище, покрытое многослойным плоским эпителием, не поражается гонококком. Это объясняется кислой средой, создаваемой лактобактериями вагинальной микрофлоры. Они утилизируют гликоген, которым богаты эпителиоциты влагалища взрослой женщины, сбраживающие его до молочной кислоты. У девочек гонококк охотно колонизирует наружные половые органы и влагалище, вызывая вульвовагинит. Смена вагинальной экологии (рН), наступающая с половой зрелостью, обычно полностью излечивает от этой формы гонореи.
Острый процесс не всегда завершается удалением возбудителя. Гонококк склонен к персистенции, которая в отличие от ряда других патогенных бактерий не является бессимптомным носительством на фоне приобретенного иммунитета, но отражает переход в иную, хроническую, фазу патологического процесса. В известном смысле это результат коадаптации хозяина и паразита, благодаря которой возбудитель обретает возможность дождаться новой среды обитания, т.е. проинфицировать другой организм и найти нового хозяина. Если во внешней среде гонококк быстро погибает, то в зараженном организме без вмешательства антибактериальных препаратов он с трудом поддается уничтожению. Инициируя процесс, гонококк нередко прокладывает дорогу другим возбудителям, так что хронизация часто эволюционирует как смешанная патология, в которой значительную роль играет негонококковая инфекция. Поэтому нередко приходится говорить уже не о гонорее, а о постгонорейных осложнениях. В таких случаях гонококк не выделяется, но процесс поддерживается за счет вторичной (чаще хламидийной) инфекции. Реактивное разрастание фиброзной соединительной ткани ведет к образованию спаек. Кульминацией являются стриктуры уретры, фаллопиевых труб, семявыносящего протока и, как следствие, бесплодие, внематочная беременность и пр. При малосимптомной женской гонорее это воспринимается как неожиданность.
Сравнительно редко гонококк проникает в кровяное русло, давая начало генерализованной инфекции и экстрагенитальным осложнениям. Для гонококковой бактериемии характерны гнойные поражения суставов и кожи, хотя выделить возбудитель из очагов инфекции удается не всегда. Иногда развивается эндокардит, менингит. Клинические признаки гонококцемии могут наблюдаться при бессимптомном местном (генитальном) процессе, особенно у женщин.
К драматичным проявлениям гонококковой инфекции относится острый гнойный конъюнктивит (бленорея) новорожденных. Заражение происходит от инфицированной матери внутриутробно, во время родов или после рождения. Профилактический эффект достигается закапыванием в глаза 1% раствора нитрата серебра или капель из антибиотиков. Бесконтрольное развитие процесса грозит слепотой. Аналогичные поражения конъюнктивы встречаются и у взрослых.