Содержание
В 1994 г. Рокфеллеровский фонд (США) предложил 1 млн. долларов за быстрый и надежный тест для диагностики генитального хламидиоза и гонореи, применимый в экономически отсталых странах. Эта мечта до сих пор не реализована. Единственным надежным способом выявления C. trachomatis до недавнего времени оставался культуральный метод — выделение хламидий из исследуемого материала в культуре клеток. Трудоемкость и высокая стоимость процедуры сдерживали широкомасштабные исследования. Ситуация изменилась в 1980-х гг., когда были разработаны высокочувствительные некультуральные методы обнаружения хламидий. Они основаны на выявлении антигенов (иммунофлюоресцентная микроскопия, иммуноферментный анализ) и нуклеиновых кислот (гибридизация ДНК, полимеразная цепная реакция и др.) и по чувствительности приближаются к «золотому стандарту» (выделению чистой культуры) или превосходят его. Однако трактовка результатов (прежде всего позитивных) требует деликатности. Их следует оценивать с учетом анамнеза, активности процесса и по возможности подтверждать другими методами.
Серологические тесты (определение антихламидийных антител в крови и секрете слизистых оболочек) не гарантируют диагноза свежей инфекции. Это связано со слабой антигенной нагрузкой при местном вялотекущем процессе и широкими контактами с хламидиями. В любом случае ни обнаружение антител (у многих они имеются до очередного заражения), ни сероконверсия (для достоверного повышения титра антител может потребоваться месяц и более), ни попытки выявления IgM-антител (IgM-фаза отсутствует вследствие повторных контактов с возбудителем) не решают проблемы. Отметим, впрочем, два исключения: диагностическая значимость IgM-теста при хламидийной пневмонии новорожденных и сероконверсия у больных ВЛГ. В каждом из этих случаев речь идет о системном процессе, а потому о более интенсивном и быстром иммунном ответе, чем при локальной инфекции генитального тракта. Кроме того, новорожденные, которые впервые взаимодействуют с C. trachomatis, отвечают опережающим образованием IgM-антител.
При лечении генитальных хламидиозов следует учитывать характер заболевания: острые или хронические инфекции, связанные с малосимптомной латенцией возбудителя. Если в первом случае задача решается успешно (например, купирование острого уретрита), то воздействие на персистирующие инфекции сопряжено с серьезными трудностями. Это объясняется, как минимум, двумя причинами — низкой репликативной активностью хламидий и высокой выживаемостью элементарных тел. Для усиления эффективности предложена цикловая терапия, которая сочетает в себе несколько последовательных курсов лечения антибиотиками с короткими перерывами. Расчет строится на уничтожении вегетативных форм (ретикулярных тел), очередном прорастании элементарных тел и новых атаках на возникшие из них вегетативные клетки. Словом, все, как при стерилизации (тиндализации) пищевых продуктов для избавления от спорообразующих бактерий.
Неоднозначен и вопрос о микробиологических критериях выздоровления. Тесты на хламидийные антигены и ДНК нередко остаются позитивными после лечения, не говоря о таком консервативном индикаторе, как антитела. Есть мнение, что опорой должно быть отсутствие живых хламидий, т.е. негативный результат бактериологического (культурального) анализа. Однако сделать это для хламидий непросто, а в рутинном варианте невозможно. Приходится ориентироваться на отсроченные (спустя 1—1,5 мес после лечения) поиски маркеров, чтобы дождаться уничтожения пассивных следов инфекции. Но за этот срок может произойти реинфицирование, и все надо начинать сначала.
Сhlamydia pneumoniae
История данного вида хламидий началась на Тайване в 1965 г., когда от ребенка с трахомой был изолирован атипичный хламидийный штамм. В 1983 г. такой же штамм выделили в США от больного фарингитом. Все последующие изоляты были получены от больных с заболеваниями респираторного тракта (пневмония, бронхит, синусит, фарингит), среди которых было выявлено немало лиц с антителами против вновь обнаруженных хламидий. Последние получили рабочий акроним TWAR от начальных букв первых изолятов — Taiwan (TW) и acute respiratory (AR) infection. Это обозначение в ходу до сих пор даже после того, как в 1989 г. Grayston предложил современное название — Chlamydia pneumoniae, подчеркивающее важность данной разновидности хламидий в патологии легких человека.
Ch. pneumoniae имеет глобальное распространение. Удивительным оказалось то, что, в отличие от внутривидовой гетерогенности Ch. trachomatis и Сh. psittaci, различные изоляты Ch. pneumoniae (в том числе выделенные в разных регионах Земного шара) не отличимы друг от друга. Они антигенно идентичны, не отличаются по рестриктазным фрагментам ДНК, структуре главного белка наружной мембраны и обладают 94—100% ДНК-гомологией. Словом, есть веские основания для необычного вывода: все известные на сегодняшний день изоляты Ch. pneumoniae являются близнецами штамма TWAR, открывшего новую страницу хламидологии.
Таксономическую самостоятельность Ch. pneumoniae подчеркивает наличие видоспецифического антигена и слабое генетическое родство (5—10% гомологии ДНК) с другими хламидиями. Кроме того, элементарные тела Сh. pneumoniae имеют не шаровидную, а копьевидную форму, что может быть важным для развития инфекции, так как именно заостренным концом эти тела прикрепляются к эпителиальным клеткам.
Единственный резервуар инфекции — человек. Согласно данным серологического анализа, контакт с Ch. pneumoniae наблюдается чаще, чем с другими хламидиями: 60—80% взрослого населения имеет специфические антитела. Они редко обнаруживаются у детей дошкольного возраста, быстро нарастают к 20 годам и, появившись, сохраняются на всю жизнь, по-видимому, благодаря периодическому реинфицированию, которое внешне никак не проявляется. В целом иммунологически манифестные (об этом судят по нарастанию титра антител), но клинически не выраженные или малосимптомные формы достаточно типичны для заражения Ch. pneumoniae.
Бронхит и пневмония наблюдаются в небольшом числе случаев, чаще после 20 лет. Однако, если учитывать широкое распространение Ch. pneumoniae, патология глубоких отделов респираторного тракта — вовсе не редкость. Ch. pneumoniae считается причиной около 10% случаев пневмонии и по частоте занимает 3—4-е место среди ее других возбудителей. Заболевания наблюдаются в виде отдельных случаев и вспышек, которые наслаиваются на спорадическую заболеваемость. Возбудитель передается скорее всего воздушно-капельным путем, но распространение инфекции идет медленно: манифестные формы появляются с интервалом в среднем 30 дней. Это можно объяснить тем, что многие больные выделяют слишком мало хламидий, чтобы заразить окружающих. Не исключено, что эпидемически значимым источником служат промежуточные носители, которые бессимптомно «подкапливают» Ch. pneumoniae в верхних отделах респираторного тракта.
Патология легких, связанная с Ch. pneumoniae, принадлежит к атипичным пневмониям и клинически не отличима от других инфекций подобного типа (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, респираторные вирусы). Начало — вялое, лейкоцитоза, как правило, не бывает, температура повышается умеренно и к моменту обращения к врачу может отсутствовать. Но даже при внешне бедной симптоматике хрипы в легких прослушиваются регулярно. Нередко одной из первых жалоб или отсроченных осложнений является синусит.
В большинстве случаев заболевание протекает сравнительно легко. Так же, как микоплазменную пневмонию, многие больные переносят его на ногах и не требуют госпитализации. Однако выздоровление нередко идет медленно (кашель и слабость иногда сохраняются несколько недель и даже месяцев), и даже несмотря на прицельную антибиотикотерапию (тетрациклины, макролиды), возможно длительное бактерионосительство. Более того, изредка наблюдаются тяжелые осложнения вплоть до фатального исхода. Обычно это происходит на фоне другой патологии или связано с вторичными осложнениями, например пневмококковой бактериемией.
Неожиданная интрига возникла после сообщений о том, что антитела к TWAR/Ch. pneumoniae ассоциированы с хронической коронарной болезнью и острым инфарктом миокарда. Сероэпидемиологические исследования подтвердили корреляцию между содержанием антихламидийных антител и атеросклеротическим поражением коронарных сосудов. Прицельные поиски позволили обнаружить Ch. pneumoniae в атероматозных бляшках коронарных артерий и аорты, но не в нормальных сосудах. Это вызывает большой интерес, но вместе с тем требует сдержанной интерпретации. Гипотеза об инфекционной природе атеросклероза, который сегодня рассматривается как воспалительная болезнь, не нова и, безусловно, выходит за рамки хламидиозов. Словом, до профилактики инфаркта миокарда антибиотиками еще далеко, и хочется верить, что увлечения не перейдут разумных границ. Феномен присутствия хламидий в зоне атеросклеротических изменений может быть вторичным, хотя, не исключено, что инфекция поддерживает процесс. В любом случае проникновение в стенку сосудов говорит о повышенной инвазивности Ch. pneumoniae и возможности дистантных осложнений при поражениях респираторного тракта.