Содержание
Инфекции ротовой полости и зубов. Большинство инфекций возникает из десневой микрофлоры. В норме количество бактероидов и фузобактерий здесь невелико, но значительно возрастает при гингивитах. Бактероиды активно включаются в поражение пульпы кариозных зубов (они входят в состав микрофлоры зубных бляшек), корневых каналов, периодонта. Такие инфекции могут осложняться прикорневыми гранулемами, одонтогенными абсцессами, флегмоной лица и шеи (ангина Людвига, нома), челюстным остеомиелитом. Классической патологией, ассоциированной с бактероидами, является фузоспирохетоз — некротический язвенный гингивит, иногда в сочетании с гангренозным фарингитом (ангина Винсента). В его основе лежит смешанная инфекция, связанная с фузобактериями (F. nucleatum), превителлами (Р. intermediа) и спирохетами (Воrrelia vincentii) (рис. 2).
Ведущая роль в развитии периодонтита принадлежит бактериодам родов Porphyromonas (P. gingivalis), Previtella (P. intermedia), Fusоbacterium (F. nucleatum), Wolinella (W. recta). Наибольший интерес вызывает P. gingivalis. Бактероиды этого вида располагают протеолитическими ферментами, которые готовят участки для колонизации других бактерий, обнажая адгезивные сайты на молекулах коллагена и фибронектина. Кроме того, они активно внедряются в эпителиальные клетки и, укрываясь от действия антибактериальных факторов, запускают повреждение изнутри.
Абдоминальные инфекции. Бактероиды участвуют в формировании смешанных очагов инфекции при интраабдоминальном сепсисе, который развивается после прободения кишечника. Если на этапе раннего перитонита (очагового или разлитого) доминируют колиформные бактерии (прежде всего кишечная палочка), то после абсцедирования лидерство переходит к бактероидам (чаще B. fragilis), хотя инфекция всегда остается смешанной. Двухфазность интраабдоминального сепсиса находит отражение в клинической картине, требуя грамотного подбора антибиотиков для суммарного воздействия на оба компонента инфекции — колиформные бактерии и бактероиды.
С бактероидами связана еще одна проблема. Среди B. fragilis обнаружены энтеротоксигенные штаммы, вызывающие диарею у человека, особенно у детей. Действующим началом является токсин (фрагилизин), который относится к цинксодержащим металлопротеиназам (мецинцинам). Он нарушает структурно-функциональные контакты (парацеллюлярный барьер) между эпителиоцитами кишечника, вызывая их эксфолиацию и гиперсекрецию жидкости. Повреждение парацеллюлярного барьера открывает доступ бактериям в глубжележащие ткани, запуская воспалительную реакцию.
Инфекции женского полового тракта. Являясь частью нормальной микрофлоры влагалища, бактероиды могут активироваться на фоне сопутствующей патологии, например при злокачественных опухолях (после местной лучевой терапии) и хирургических травмах. Они включаются в развитие пиогенных инфекций матки и таза, таких как эндометрит, параметрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы, пельвиоперитонит, постабортальные, послеродовые и постхирургические флегмоны.
Бактероиды группы melaninogenicus-oralis (чаще Previtella bivia) имеют отношение к так называемому вагинозу — патологии влагалища, которая протекает без воспаления (отсюда вагиноз, а не вагинит), сопровождается повышением рН вагинальной среды (более 4,5) и дурно пахнущими (но не гнойными) выделениями (рыбный запах аминов, продуцируемых бактероидами). Поражение связано по меньшей мере с двумя группами бактерий — бактероидами и гарднереллами (Gardnerella vaginalis). G. vaginalis выделяется от 20—40% здоровых женщин, но присутствует в уретре большинства мужчин и может передаваться половым путем. Возможно, что именно заражение мужскими гарднереллами нарушает баланс в вагинальном микробиоценозе и создает условия для избыточного размножения анаэробов. Об участии последних говорит то, что болезнь хорошо лечится метронидазолом, к которому чувствительны бактероиды. При микроскопии в выделениях находят эпителиальные клетки, усыпанные грамотрицательными коккобациллами (англ. clue cells, т.е. клетки, дающие ключ к разгадке). Этот признак используется в дифференциальной диагностике вагинальных инфекций (рис. 3).
Инфекции ЛОР-органов и респираторного тракта. Кроме отмеченной выше ангины Винсента, оральные бактероиды и фузобактерии могут быть причиной перитонзиллярных и ретрофарингеальных абсцессов, а также перитонзиллярной флегмоны (целлюлита). Их присоединение к хроническому тонзиллиту проявляется симптомом гнилостного дыхания.
В доантибиотическую эру F. necrophorum был достаточно обычной причиной острого среднего отита, мастоидита и синуситов, которые иногда осложнялись тяжелой бактериемией. Сегодня анаэробы редко встречаются при острой ЛОР-патологии, но для хронических процессов они весьма типичны. Виды, ассоциированные с хроническим средним отитом и синуситами, происходят из оральной микрофлоры, хотя нередко (примерно в половине случаев) выделяется и B.fragilis. У половины больных хроническим гнойным отитом содержание анаэробов в очаге поражения (обычно в сочетании с другими бактериями) достигает 109/мл.
В составе смешанных инфекций представители бактероидов служат одной из главных причин деструктивной (некротической) пневмонии, абсцессов легких, эмпиемы плевры, прогрессирующих бронхоэктазов. Они проникают в легкие аспирационным путем из ротовой полости и верхних дыхательных путей, чаще как осложнение периодонтита, перитонзиллярных инфекций, хронического синусита, среднего отита и пр. Это объясняет спектр бактероидов, выделяемых при легочно-плевральной патологии: доминируют оральные бактероиды (группа melaninogenicus-oralis, Previtella) и фузобактерии (обычно F. nucleatum); B. fragilis встречается редко (чаще при эмпиеме плевры).
Инфекции центральной нервной системы. Бактероиды относятся к наиболее типичным возбудителям абсцессов головного мозга, особенно таких, которые возникают при распространении инфекции из соседних тканей (хронический средний отит, мастоидит, синуситы). В смешанной микрофлоре очагов подобного типа бактероиды и фузобактерии встречаются с наибольшим постоянством и доминируют в количественном отношении. Лидирует B. fragilis, но нередко присутствуют оральные бактероиды и F. nucleatum. Возможны и метастатические абсцессы, возникающие при заносе инфицированных тромбов из отдаленных очагов поражения. Такие абсцессы обычно развиваются как моноинфекция, бактериальный профиль которой отражает микрофлору источника метастазов. Так, причиной метастатических абсцессов ЦНС при плевропульмональных инфекциях нередко служат фузобактерии; B. fragilis выделяются редко. Одонтогенные абсцессы чаще связаны с превителлами, порфиромонами и фузобактериями.
Инфекции кожи и мягких тканей. Попав в подкожную клетчатку, бактероиды включаются в развитие флегмонозного процесса (в зарубежной литературе чаще пользуются термином целлюлит), который может захватить обширную территорию, а при закупорке сосудов перейти в гангрену. Инфекция, как правило, смешанная, причем именно представители бактероидов играют главную роль в повреждении тканей. Характерен гнилостный запах, а тромбоз подкожных артериол и венул ведет к ишемии и некрозу, способствуя размножению анаэробов и быстрому развитию процесса.
Тяжелейшей разновидностью анаэробной флегмоны является нома (от греч. nomes — разъедание, распространение) — быстро прогрессирующая гангрена лица, которая начинается в зоне переходной складки кожи и слизистой губ. Ее принято считать фузоспирохетозом, хотя не исключено, что главную роль играют оральные бактероиды. Болезнь чаще наблюдается у детей, ослабленных тяжелой инфекцией (корь, скарлатина и пр.) либо истощенных из-за недостатка питания.