Содержание
Инфекция не обеспечивает иммунитета. Напротив, иммунный ответ является одним из механизмов болезнетворности хламидий (это относится и к генитальному хламидиозу — см. ниже). На территориях, эндемичных по трахоме, процесс поддерживается вследствие реинфицирования, причем повторное заражение вызывает более сильную реакцию за счет гиперчувствительности, которую оставляют предыдущие контакты с хламидийными антигенами. Выявлено, что к числу таких факторов относится аллергия замедленного типа против белка теплового шока (hsp60). Он активно продуцируется Ch. trachomatis, поддерживая иммунопатогенез хламидийной персистенции.
Большое влияние оказывает вторичная бактериальная инфекция. Она вносит элементы пиогенного воспаления, способствуя деструкции эпителия и развитию реактивного склероза. Среди бактерий доминируют представители нормальной микрофлоры конъюнктивы: гемофилы, моракселлы, пневмококки и др. Они безвредны для неповрежденного эпителия, но ассоциация с хламидиями раскрывает их патогенетический потенциал. Неоднородность микробного пейзажа при трахоме долго (начиная с Р. Коха, заподозрившего в этиологии трахомы обнаруженный им вид гемофилов — Haemophilus aegiptius) вводила в заблуждение, и даже после открытия внутриэпителиальных хламидийных включений скептики продолжали сомневаться в моноэтиологичности трахомы, ссылаясь на недостаточно строгое соблюдение постулатов Коха. Точки над «i» были расставлены лишь в конце 1950-х гг., когда путем заражения хламидиями, изолированными от больных трахомой, удалось воспроизвести болезнь у добровольцев. Это утвердило первичную патогенность Сh. trachomatis для здоровой конъюнктивы. Ее лишены другие бактерии, которые сопутствуют хламидиям в качестве оппортунистических патогенов.
Трахома отличается эндемичностью, даже гиперэндемичностью. Ее родиной являются страны Северной Африки, Ближнего и Среднего Востока, Юго-Восточной Азии и Центральной Америки. Именно в этих регионах сконцентрировано большинство случаев современной трахомы. В Европе болезнь получила распространение после вояжей крестоносцев и особенно в эпоху наполеоновских войн. Ее принесли французские солдаты, заразившиеся во время египетского похода (поэтому трахому называли «египетским воспалением глаз»). Инфекция передается через руки и предметы, загрязненные выделениями из больного глаза (полотенца, носовые платки, посуда для умывания); распространению заразы способствуют мухи.
Из этого следует, что трахома — один из символов низкого уровня санитарной культуры и общественного благополучия. Она всегда доминировала среди беднейших слоев населения, где благоприятными факторами для ее распространения являются скученность и нечистоплотность. В настоящее время в развитых странах трахома встречается в виде спорадических случаев, но в своих «родных» регионах она является большой проблемой, оставаясь самой важной глазной инфекцией. Более 600 млн. людей заражены Ch. trachomatis, из них 10—20 млн. — слепых, многие страдают пороками зрения.
Несмотря на многолетние изыскания, создать вакцину против трахомы (как и для других хламидийных инфекций) не удалось, хотя в культурах in vitro антитела против типоспецифических антигенов нейтрализуют инфекциозность хламидий. Впрочем, все может решить элементарное соблюдение правил гигиены. Например, согласно исследованиям, проведенным в Мексике, ежедневное умывание почти в 5 раз снижает заболеваемость трахомой среди детей из групп риска.
Генитальный хламидиоз. Нынешняя популярность хламидий связана с менее манифестной, но гораздо более распространенной, чем трахома, патологией — поражением урогенитального тракта D—К-сероварами Ch. trachomatis. Значение Ch. trachomatis в этиологии заболеваний, передаваемых половым путем, подчеркивается подразделением негонококковых инфекций (иногда их неудачно называют неспецифическими) на хламидийные и прочие, не ассоциированные с Ch. trachomatis. Первые составляют более половины такого рода заболеваний. Полагают, что ежегодно возникает не менее 50 млн. свежих случаев генитального хламидиоза, а по подсчетам американских авторов, годовые затраты в США, связанные с обслуживанием таких инфекций, превышают 2,4 млрд. долл.
Стабилизация инфекта чаще всего происходит в цилиндрическом эпителии шейки матки, и именно эндоцервикс следует считать основным резервуаром генитальных хламидий, где они длительно и нередко бессимптомно персистируют. Вторым по значению биотопом является уретра (женская и мужская). Изредка инфицируется прямая кишка.
Полагают, что в среднем заражено более 10% женщин, а среди тех, кто обращается за консультацией к венерологам, уровень инфицированности достигает 40%. Клинические проявления женского хламидиоза включают цервицит, уретрит, бартолинит, эндометрит, сальпингит, перигепатит. Но чаще (в 70—80% случаев) инфекция протекает бессимптомно, хотя это не означает полной безвредности для носителя, не говоря об эпидемиологической опасности, т.е. передачи инфекции окружающим. Главные проблемы связаны с восходящей инфекцией, так называемыми воспалительными заболеваниями малого таза. Более половины случаев хронического (часто молчащего) сальпингита ассоциировано с хламидиями. Финалом является трубная непроходимость со всеми вытекающими отсюда последствиями — от эктопической (внематочной) беременности до бесплодия. Менее очевидным выглядит влияние Ch. trachomatis на течение беременности. Сообщения о более высоком проценте мертворождения и преждевременных родов среди инфицированных хламидиями женщин не нашли подтверждения.
У мужчин Ch. trachomatis первично инфицирует эпителий уретры. Примерно в половине случаев это проходит бессимптомно (хламидии обнаруживаются у 4—10% здоровых мужчин), в остальных случаях через 1—3 нед после полового контакта развивается уретрит, протекающий менее остро, чем гонорея. Хламидийные уретриты составляют 30—60% случаев негонококкового уретрита — самого распространенного заболевания мужчин, передаваемого половым путем. Нередко именно мужские уретриты манифестируют латентную хламидийную инфекцию женщин. Даже тогда, когда хламидийный уретрит протекает субклинически, он может осложниться синдромом Рейтера (см. ниже) или эпидидимитом, т.е. воспалением семенных протоков. Последнее чревато потерей способности к оплодотворению и наряду с сальпингитом служит одной из причин бесплодных браков. Хламидии не склонны длительно персистировать в уретре, но благодаря половым контактам получают отличную возможность для распространения.
Сегодня мало кто сомневается в том, что Ch. trachomatis может поражать здоровый эпителий слизистой оболочки урогенитального тракта, т.е. выступать в роли первичного патогена. Но ясно и то, что агрессивность хламидий возрастает при смешанной инфекции, прежде всего в связке с гонореей. Они нередко передаются вместе с гонококками и, выживая в условиях антимикробной терапии, обеспечивают хронизацию процесса. Благодаря современным антибиотикам это наблюдается реже, но в эпоху пенициллинотерапии было обычным явлением. Например, постгонококковые уретриты наблюдались у 1/4—1/3 больных и в 40—90% cлучаев были ассоциированы с Ch. trachomatis. Не исключено, что гонококки активируют законсервированные в эпителиоцитах хламидии, но проще допустить, что гонорейный процесс и, возможно, другие инфекции повышают вероятность колонизации эпителиоцитов экзогенными хламидиями.
Клинически урогенитальные хламидийные инфекции не отличимы от таких же заболеваний иной этиологии. Характерным для патогистологической картины являются лимфоидные микрофолликулы в пораженных участках слизистой оболочки. Они напоминают трахоматозные зерна при хламидийных конъюнктивитах и имеют, по-видимому, отношение к патогенезу (иммунопатогенезу?!) всех хламидиозов (см. выше).
Подобно трахоме, генитальный хламидиоз оставляет антитела, но не оставляет иммунитета, или он слишком специфичен, чтобы защитить от гетерологичных штаммов Ch. trachomatis. Поэтому многие больные в короткие сроки инфицируются повторно, причем у женщин вероятность осложнений (таких, как внематочная беременность, бесплодие) повышается с каждым эпизодом реинфицирования.
Конъюнктивит. Родство генитальных и глазных хламидий проявляется в том, что D—К-разновидности Ch. trachomatis cпособны вызывать у человека острый конъюнктивит, который персистирует в течение месяцев и патоморфологически (фолликулярный конъюнктивит с внутриэпителиальными включениями) похож на трахому. Инфицирование глаз происходит в результате прямого контакта с материалом из половых органов. Не случайно урогенитальный тракт (шейка матки или уретра) у 90% женщин и мужчин, страдающих конъюнктивитом с включениями (официальное название хламидийной инфекции глаз), заражен Ch. trachomatis. Так же, как генитальный хламидиоз, это часто является следствием беспорядочных половых связей. Описаны и случайные заражения при попадании в глаза инфекционного материала, например у гинекологов. Замечено, что конъюнктивиты с включениями редко бывают у гомосексуалистов, чему соответствует и низкий уровень хламидийных поражений уретры в этой группе лиц. Неясным остается отношение хламидий к конъюнктивитам плавательных бассейнов, или бассейновым конъюнктивитам. В ряде случаев их вызывают аденовирусы, заражение которыми может также происходить в плавательных бассейнах.