Патогенетическая микробиология (часть 2)

Отсутствие ригидной клеточной стенки закреплено в таксономике микоплазм: они отлучены от остальных прокариот на уровне класса — Mollicutes (лат. мягкокожие). Отношение молликут к бактериям подтверждено наличием общих базисных признаков. Вместе с тем особенности микоплазм столь выразительны, что о них (наряду с хламидиями, риккетсиями, актиномицетами и спирохетами) принято говорить как об «атипичных» бактериях.

Понятие «микоплазмы» сегодня сужено до одного из трех порядков класса Mollicutes — Mycoplаsmatales (единственная группа молликут, представители которой имеют медицинское значение), хотя по инерции ко всем молликутам продолжают обращаться как к микоплазмам. Термин «микоплазмы» формален, отражая способность к образованию грибоподобных мицелиальных форм, типичных для плесневых грибов и актиномицетов (лат. mycos — гриб). Ничего общего с актиномицетами, а тем более с грибами молликуты/микоплазмы не имеют.

Микоплазмы широко распространены в природе. Они паразитируют на человеке, млекопитающих, птицах, насекомых и растениях. Есть виды, которые ведут свободный (сапрофитический) образ жизни в почве и воде. Располагая минимальным для клеток количеством генетического материала (ДНК микоплазм примерно в пять раз меньше, чем у кишечной палочки), микоплазмы обладают ограниченными биосинтетическими возможностями. Поэтому их приходится культивировать на питательных средах, обогащенных предшественниками нуклеиновых кислот, белков и липидов. Но и в оптимальных условиях микоплазмы растут медленно. Колонии на агаровых средах (они имеют плотный, врастающий в среду центр, напоминая яичницу-глазунью — рис. 3) можно обнаружить лишь через 2—3 дня, и даже спустя неделю их размер не превышает 600 мкм, а для некоторых видов (уреаплазмы) — 15—60 мкм в диаметре.

Особенно характерна зависимость микоплазм от стеролов (холестерина и его производных) и жирных кислот. Потребность в холестерине уникальна для бактерий, мембраны которых в отличие от эукариотических клеток обычно лишены стеролов. У микоплазм холестерин доминирует среди липидов, стабилизируя плазматическую и ограничивающую мембраны. Лишь ахолеплазмы (представители одного из порядков молликут) способны обходиться без готового холестерина. В инфицированных тканях микоплазмы добывают стеролы непосредственно из клеточных мембран, внедряясь в их структуру или даже сливаясь с ними. Это оправдывает отношение к микоплазмам как к мембранным паразитам. Что касается энергии, то большинство микоплазм получают ее обычным для факультативных анаэробов способом, ферментируя углеводы или аминокислоты. Облигатно-анаэробные молликуты выделены в самостоятельный порядок (Anaeroplasmatales) и не имеют отношения к медицинской микробиологии.

С человеком связано около десятка видов микоплазм. За двумя исключениями (Ureaplasma urealyticum и Acholeplasma laidlawii) они относятся к роду Mycoplasma. Это неслучайно, так как именно род Mycoplasma представлен наибольшим среди молликут числом видов — около 100; для сравнения уреаплазмы (они названы так из-за уреазной активности, т.е. способности гидролизовать мочевину) включают всего 4 вида. Болезнетворность безоговорочно признается для единственного вида — M. pneumoniae. Еще несколько микоплазм (прежде всего M. hominis и U. urealyticum) претендуют на вклад в патологию человека. Остальные, скорее всего, являются безвредными комменсалами слизистых оболочек (табл. 1).

Таблица 1.

Микоплазмы человека

Вид	Обычная локализация	Роль в патологии
М. pneumoniae	Респираторный тракт	(!) «Атипичная» пневмония
М. hominis	Урогенитальный тракт, ротоглотка	(?!) Урогенитальный микоплазмоз
М. genitalium	Урогенитальный, респираторный тракты	(?) Урогенитальный микоплазмоз, осложнения микоплазменной пневмонии
М. fermentans	Урогенитальный тракт	–
М. salivarium	Ротоглотка, гингивальные карманы	(?) Периодонтит
М. orale	Верхние дыхательные пути	–
М. arthritidis	Синовиальная жидкость (редкий изолят)	(?) Ревматоидный артрит
М. incognitus	Различные ткани больных СПИДом (редкий изолят)	(?) Оппортунистические инфекции у больных СПИДом
Ureaplasma urealyticum	Урогенитальный тракт	(?!) Урогенитальный микоплазмоз
Acholeplasma laidlawii	Ротовая полость, респираторный и урогенитальный тракты

Микоплазменная пневмония

Респираторный микоплазмоз впервые привлек серьезное внимание в годы второй мировой войны, когда американские врачи отметили вспышки необычной пневмонии среди новобранцев, в казармах (табл. 2).

Таблица 2.

Симптомы микоплазменной пневмонии

Симптом	Процент больных
Кашель	99
Температура тела >37,8оС	94
Температура тела >38,9оС	77
Семья из 4 и более человек	91
Слабость	89
Головная боль	66
Озноб	58
Фарингит	54
Мокрота	45
Хриплость	37
Ушная боль (субъективно)	31
Отит (объективно)	21
Тошнота и/или рвота	29
Ринит	29
Лейкоцитоз выше 10 000/мм3	27
Лейкоцитоз выше 15 000/мм3	5
Рецидивы пневмонии	22
Сыпь (экзантема)	17
Диарея	15
Плеврит	2
Госпитализация	2

Часто процесс ограничивался острым катаром верхних дыхательных путей (фарингит, ринофарингит, ларингофарингит) и бронхитом, реже поражались глубокие отделы респираторного тракта — первичная атипичная пневмония. Термин означает, что, во-первых, болели здоровые люди («первичная»), а, во-вторых, что их болезнь, в отличие от классической пневмококковой пневмонии, не поддавалась лечению пенициллином и сульфаниламидными препаратами («атипичная»). Интоксикация (температура 38—39°С, слабость, миалгия, артралгии) была умеренной, симптомы нарастали медленно, нередко больные переносили заболевание на ногах (отсюда англ. walking pneumonia — «ходячая пневмония»). Характерным признаком был приступообразный сухой (малопродуктивный) кашель. Рентгенологические симптомы (бронхопневмония) были выражены сильнее, чем этого можно было ожидать по физикальным данным. В крови регистрировали умеренный лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом и незначительное повышение СОЭ. Атипичность проявлялась и в том, что у многих (примерно у половины) больных в крови обнаруживались так называемые холодовые гемагглютинины, которые агглютинировали О-эритроциты при температуре 4°С, но не 37°С. Заболевание обычно протекало доброкачественно, выздоровление наступало через 3—4 нед. Фатальные исходы были единичны.

В дальнейшем было сделано множество наблюдений, детализирующих эпидемиологию и клинику инфекции. Оказалось, что респираторный микоплазмоз встречается повсеместно. Чаще поражаются возрастные группы 5—18 лет (около 20% всех случаев пневмонии в этом возрасте); дети до 5 лет и лица старше 20 лет болеют редко. Инфекция распространяется от человека к человеку воздушно-капельным путем, особенно при тесных контактах в закрытых и полузакрытых коллективах (семья, школа, воинский контингент). Накопилось немало наблюдений о внелегочных осложнениях инфекции (табл. 3).

Таблица 3.

Внелегочные проявления инфекции М. pneumoniae

Зона поражения	Проявления	Число случаев, %
Сердечно-сосудистая система	Миокардит, перикардит	<5
Кожа	Мультиформная эритема, макропапулярная сыпь, узелковая эритема, крапивница и др.	Около 5
Пищеварительный тракт	Анорексия, тошнота, рвота, преходящая диарея	14—44
	Гепатит	?
	Панкреатит	?
Урогенитальный тракт	Тубоовариальный абсцесс	Редко
	Острый гломерулонефрит	?
Система крови	Образование холодовых гемагглютининов	Около 50
	Гемолитическая анемия	?
	Тромбоцитопения	?
	Внутрисосудистая коагулопатия	?
Мышечно-скелетная система	Миалгия, артралгия, полиартрит	14—45
Нервная система	Менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, полимиелитоподобный синдром, мозжечковая атаксия и др.	6—7

Возбудитель был открыт M. Eaton в 1944 г. и долго фигурировал под названием «агента Итона». Считали, что это вирус, так как он проходил через бактериальные фильтры и не культивировался на обычных питательных средах. Лишь в 1960-х гг., когда возникли понятия «микоплазмы» и «микоплазмозы» (заболевания, вызываемые микоплазмами), агент Итона получил статус одного из видов микоплазм — M. pneumoniae.