Содержание
Строение T. pallidum в принципе не отличается от других спирохет (рис. 2). Цитоплазматический цилиндр окружен плазматической мембраной и плотно прилегающей к нему клеточной стенкой, основу которой составляет пептидогликан — достаточно эластичный, чтобы не мешать сгибательным движениям трепонем. Снаружи есть еще одна оболочка. Она напоминает внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий, но в отличие от нее, не содержит липополисахаридного эндотоксина. Между клеточной стенкой и наружной мембраной расположены аксиальные фибриллы, которые плотно обвивают клеточный цилиндр. Они берут начало от базальных дисков, расположенных на обоих концах клетки, и заканчиваются, пройдя середину клеточного цилиндра. По своим свойствам аксиальные фибриллы напоминают жгутики бактерий и поэтому называются эндофлагеллами, т.е. внутренними жгутиками. Полагают, что они обеспечивают подвижность спирохет, хотя это окончательно не доказано. Большинство (50—80%) свежеизолированных штаммов T. pallidum окружены слоем кислых мукополисахаридов, напоминающим капсулу. Однако не все уверены, что это собственный продукт трепонем, а не производное соединительной ткани хозяина. Если это так, то правильнее говорить о псевдокапсуле.
Многочисленные попытки культивировать T. pallidum окончились неудачно. Иногда это как будто удавалось, но при тщательной проверке всегда оказывалось, что вырастал не возбудитель сифилиса, а похожие на него непатогенные трепонемы из нормальной микрофлоры. С появлением клеточных культур возникла надежда, что сифилисная трепонема наконец-то «согласится» реплицироваться in vitro. Однако и в культуре клеток можно поддерживать лишь несколько генераций T. pallidum, получить значительное количество микробной массы не удается. Возбудитель сифилиса отличается необыкновенно медленным для бактерий ростом. Время его генерации составляет около 30 ч, и, возможно, это является барьером для культивирования T. pallidum (для сравнения: обычные бактерии, например кишечная палочка, удваивают число клеток каждые 15 мин). Не следует забывать и о высокой требовательности возбудителя к условиям существования: микроаэрофильность, быстрая гибель при высыхании и повышенной температуре. Было время, когда термолабильность T. pallidum (при 41,5°С они погибают в течение 1 ч) пытались использовать в лечении сифилиса, вызывая у больных приступы лихорадки, например путем заражения малярией.
В связи с невозможностью культивирования решающую роль в изучении T. pallidum сыграли и продолжают играть модели на животных. Первенство принадлежит экспериментальному сифилису кроликов, который был впервые воспроизведен в 1906 г. Кролика удается заразить при помощи любого сифилитического материала, используя различные пути введения: в роговицу, в переднюю камеру глаза, в кожу, в слизистые оболочки и т.д. Наиболее удобным оказалось заражение в паренхиму яичка. Спустя 8—10 дней у животных развивается орхит, а в очаге поражения (первичный сифилис) содержится множество трепонем. Процесс спонтанно разрешается в течение нескольких месяцев, вторичный сифилис развивается редко.
Материал от зараженных кроликов — практически единственный источник трепонем для научных исследований и получения диагностических антигенов. На протяжении многих лет в лабораториях всего мира используется один и тот же штамм T. pallidum — штамм Николса (Nichols), который прошел множество пассажей и отличается высокой вирулентностью. Установлено, что его ИД50 (доза, дающая клинически значимую инфекцию у половины зараженных) составляет всего 57 трепонем для человека и 23 — для кроликов. Кстати, кролики болеют и собственным сифилисом, во многом напоминающим сифилис человека. Его возбудителем является T. paraluiscuniculi, морфологически не отличимая от T. pallidum.
Патология и патогенез. Развитие сифилиса определяется двумя главными механизмами. Один из них (генерализация инфекции) связан с высокой инвазивностью возбудителя. Второй (активация эндогенного инфекта) сопряжен с длительной персистенцией T. pallidum в тканях хозяина, нередко при полном отсутствии клинических симптомов. Склонностью к персистентной инфекции обусловлен тот факт, что микробиологическое выздоровление при сифилисе часто не совпадает с клинической реабилитацией, создавая серьезные диагностические проблемы. На финише (третичный сифилис) в развитие деструктивных реакций включается сам хозяин, который, безуспешно пытаясь освободиться от возбудителя, разряжает эффекторы иммунитета на собственных тканях.
Многолетняя персистенция T. pallidum наводит на мысль о своеобразной коадаптации в системе «хозяин—паразит». Не достигая совершенства, она позволяет микробу периодически выходить из засады, возбуждая клинически многоликий процесс. Элементы коадаптации имеют и популяционные параллели. Первая европейская эпидемия сифилиса, которую связывают с завозом бледной спирохеты из Америки моряками Х. Колумба, имела устрашающий характер, хотя аборигены Нового Света уживались с ней довольно мирно. Адаптивное ослабление вирулентности бледной трепонемы привело к снижению числа катастрофических исходов заболевания, а сам сифилис стал встречаться реже. В 1950—70-х гг. он почти исчез из врачебной практики, создав иллюзию победы, которую поспешили связать с высокой эффективностью антибиотиков. Но к общему разочарованию вскоре возникла новая волна сифилиса, которая вновь вывела его в число лидеров венерической патологии.
Из-за неустойчивости возбудителя во внешней среде заражение сифилисом происходит путем прямого, обычно полового, контакта. Половое общение с инфицированным партнером ведет к заражению примерно в 10% случаев, причем для этого достаточно нескольких десятков трепонем. Внеполовое заражение возможно при тесном контакте с больным (поцелуи) и принадлежащими ему предметами (посуда, бритва, зубная щетка и пр.). Из истории известно немало примеров заражения медицинского персонала при выполнении врачебных манипуляций (например, пальцевый шанкр акушерок). Не менее трагичны и случаи заражения врачами своих пациентов. Сифилис может передаваться при переливании инфицированной крови, хотя с введением специфического контроля за донорским сырьем такая угроза практически отпала, тем более, что опасна лишь свежая кровь; при хранении в холодильнике сифилитическая трепонема погибает через 72—96 ч. Гораздо страшнее и реальнее трансплацентарная передача возбудителя, циркулирующего в крови беременной женщины. В этом случае плод гибнет в утробе матери или родится с врожденным сифилисом, который проявляется в момент рождения или через несколько лет (см. ниже).
Входными воротами для T. pallidum служат слизистые оболочки и кожа. Но возбудитель не задерживается на их поверхности, быстро проникая в ткани через незначительные повреждения. Первые признаки болезни (первичный сифилис) возникают после инкубационного периода длительностью 10—50 дней (в среднем 3—4 нед). В месте внедрения возбудителя (обычно на наружных половых органах) появляется небольшой (1 см в диаметре) плотный безболезненный красноватый узелок, из которого образуется язва — шанкр (от франц. chancre — язва; рис. 3). Она имеет твердое основание и поэтому называется твердым шанкром, в отличие от другой венерической болезни — мягкого шанкра или шанкроида, вызываемого гемофильной палочкой — Haemophilus ducreyi. В отделяемом шанкра обнаруживается множество трепонем, поэтому больной в этом периоде высококонтагиозен.
Одновременно с закреплением и размножением в зоне первичной инвазии трепонемы проникают в лимфатические узлы и вызывают регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров фасоли и становятся плотными, но хорошо подвижными; такие же, но менее выраженные воспалительные изменения развиваются в отдаленных лимфатических узлах (сифилитический лимфаденит). Преодолевая лимфатический барьер, часть трепонем попадает в кровеносное русло, получая возможность для распространения по всему организму. Принципиально, что генерализация инфекции начинается до появления шанкра и лимфаденита, т.е. с самого начала сифилис протекает как системное заболевание, хотя его первой манифестацией может быть единственный очаг поражения кожи или слизистых оболочек.
Первичный сифилис излечивается спонтанно через 2—6 нед, сменяясь временным затишьем, за которым у половины больных спустя 2—24 нед вновь следуют клинические симптомы — вторичный сифилис. Его символом служат поражения кожи и слизистых оболочек (вторичные сифилиды), которые имеют разную локализацию и проявляются в виде полиморфных высыпаний — розеол, папул, пустул и пр. Сифилиды высококонтагиозны, так как содержат множество трепонем. Кроме поверхностных покровов поражаются лимфатические узлы, суставы, кости, внутренние органы, центральная нервная система. В целом клиническая картина может быть столь причудливой, что в прошлом врачи называли вторичный сифилис «великим мистификатором». С микробиологической точки зрения вторичный сифилис следует рассматривать как рецидив эндогенной инфекции, связанный с политропной (полиорганной) репликацией T. pallidum при попустительстве хозяина, который не обеспечивает полноценного иммунитета. Сыпь и другие симптомы бесследно исчезают через несколько недель, но у 25% больных сифилиды рецидивируют на протяжении 2—3 лет.
Примерно треть больных, перенесших вторичный сифилис, спонтанно освобождаются от возбудителя. В остальных случаях формируется бессимптомная инфекция — латентный сифилис, который продолжается от нескольких месяцев до многих лет (иногда пожизненно), в среднем 6—7 лет. У половины носителей латентной инфекции развивается третичный сифилис. Его называют гуммозным, так как для этого периода характерно образование очагов гранулематозного воспаления — гумм (лат. gummi — резина). Их распад приводит к разрушению костных и мягких тканей (например, неба и носа), а также к поражению жизненно важных органов — сердечно-сосудистой системы, печени, спинного и головного мозга. Нарушение кровоснабжения тканей в результате сопутствующего васкулита предрасполагает к инфарктам, способствуя дегенеративным поражениям (в том числе в самих гуммах) с замещением дефектов соединительной тканью. При кардиоваскулярном сифилисе васкулит артерий, питающих торакальную часть аорты, ведет к атрофии ее эластинового слоя и образованию хрупких аневризм; еще одним из типичных осложнений является недостаточность аортального клапана. К тяжелейшим и наиболее поздним осложнениям нейросифилиса относятся спинная сухотка — tabes dorsalis (дегенерация задних столбов, задних корешков и межпозвоночных ганглиев спинного мозга) и прогрессивный паралич (дегенерация нейронов головного мозга), которые развиваются через 5 лет и более с момента заражения (в старых классификациях их даже выделяли в самостоятельный, четвертичный сифилис).