Содержание
В отличие от трахомы, конъюнктивит с включениями встречается повсеместно, протекает менее упорно и не столь тяжело. Без лечения обычно через несколько месяцев наступает самоизлечение. Впрочем, поручиться за это нельзя, так как, подобно трахоме, процесс изредка ведет к необратимым (рубцовым) изменениям конъюнктивы и роговицы. Отсюда и пугающее название — паратрахома, которое с современных позиций следует воспринимать как не более чем формальное сходство с классической трахомой и ее возбудителем.
Синдром Рейтера. Сh. trachomatis причастны еще к одной, очень коварной патологии — синдрому Рейтера. В классическом варианте он сочетает в себе триаду признаков: уретрит — конъюнктивит — артрит (уретроокулосиновиальный синдром), к которым часто добавляются полиморфные поражения кожи и слизистых оболочек. Впервые описанный как хроническое потенциально инвалидизирующее осложнение кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, йерсинии, кампилобактер), синдром Рейтера был распространен и на заболевания, передаваемые половым путем, прежде всего генитальный хламидиоз. Независимо от этиологии (кишечная или генитальная формы) синдром развивается как реактивная (т.е. напрямую не связанная с действием живого возбудителя) патология через несколько недель после острой инфекции, которая может остаться незамеченной или не привлечь к себе серьезного внимания (больной не обращается к врачу). Классическая картина наблюдается не всегда: возможны разные сочетания симптомов. Ведущим является поражение суставов (как правило, синовиты нижних конечностей), и понятие «реактивный артрит» иногда вычленяется в самостоятельную нозологическую категорию, хотя с этиопатогенетической точки зрения это не более, чем вариант синдрома Рейтера, как и другие постинфекционные осложнения реактивной природы.
О причинах развития синдрома почти ничего не известно. Рискуя повториться (см. «Йерсинии»), заметим, что он в 10 раз чаще наблюдается у мужчин (особенно молодого возраста, 20—30 лет) и зависит от генетического фона: 65—75% заболевших имеют антиген гистосовместимости HLA-B27. Артриты возникают в течение месяца примерно у 1% мужчин с негонококковым уретритом; для носителей HLB-B27 вероятность достигает 20%. Полная триада Рейтера наблюдается в 30—50% случаев. Присутствие живых хламидий в синовиальных оболочках (как и в других очагах поражения) необязательно, хотя такие находки и удавались. С большим постоянством в них обнаруживаются хламидийные антигены, которые, возможно, запускают и поддерживают иммунологические механизмы повреждения у генетически предрасположенных лиц. На основании этого для лечения синдрома Рейтера предлагается длительное (в течение двух и более месяцев) лечение антибиотиками, чтобы искоренить генитальные хламидии. Но скорее всего это формальная, а потому вредная логика. Не исключено, что микробные антигены выполняют лишь триггерную функцию и, возбудив реакцию, «покидают сцену». По крайней мере ни артриты, ни кожные и глазные поражения при этом синдроме не поддаются действию антибиотиков, и многие сомневаются в их эффективности. В связи с этим главное (но, увы, не лучшее) лечение сводится к симптоматической борьбе с асептическим воспалением (нестероидные противовоспалительные средства, реже кортикостероиды). По сути полагаются на жребий, ибо при статистически высокой вероятности выздоровления судьба каждого больного непредсказуема. По приблизительным оценкам около половины полностью выздоравливают после первой и единственной атаки. Из второй половины часть страдает редкими рецидивами, у других развивается хронический артрит и прогрессирующий спондилит. Если не выдавать желаемое за действительное, приходится констатировать, что лекарства против синдрома Рейтера не существует.
Своеобразие синдрома Рейтера, неразгаданность его патогенеза (а возможно, и истинных этиологических факторов) рождает немало спекуляций, в основном иммунопатологического толка. Например, у хламидий обнаружена способность к поликлональной стимуляции В-лимфоцитов, которая ведет к образованию широкого спектра случайных антител, в том числе аутоантител к различным тканям человека. Однако такого рода В-суперантигенность наблюдается и у других бактерий, не причастных к развитию синдрома Рейтера. Более того, при хламидиозах гипергаммаглобулинемия (результат поликлональной стимуляции В-лимфоцитов) далеко не всегда осложняется реактивной патологией.
Инфекции новорожденных. Присутствие хламидий в цервикальном канале беременных женщин (его вероятность в среднем оценивается как 12%) представляет опасность для новорожденных. Заражение происходит в родовом канале, и уже в первые дни жизни примерно 65% детей, родившихся от инфицированных матерей, колонизированы хламидиями. По данным зарубежных коллег, 28 из 1000 новорожденных контаминированы хламидиями. О том, что это не индифферентная встреча, говорит сероконверсия (т.е. образование антител против хламидий), которая наблюдается в 70% случаев. Хламидии удается выделить из конъюнктивы, носоглотки, среднего уха, трахеи, легких, прямой кишки, влагалища. Это означает, что число неонатальных синдромов, предположительно связанных с хламидиями, может быть достаточно велико, хотя реальное значение имеют лишь инфекции глаз и легких. В первом случае возникает конъюнктивит (бленорея новорожденных), во втором — атипичная пневмония. Риск развития конъюнктивита у детей, родившихся от матерей с хламидийной инфекцией шейки матки, составляет 25%, воспаления легких — 10%. Четвертая часть детей до 6 мес, госпитализируемых по поводу патологии нижних отделов респираторного тракта, и три четверти детей с афебрильной пневмонией заражены хламидиями. Принято считать, что хламидии первично инфицируют конъюнктиву и уже затем через слезный канал спускаются в респираторный тракт. Но это необязательно, и примерно у половины детей пневмония возникает независимо от бленореи.
Степень клинических проявлений колеблется в широких пределах — от стертых до угрожающе манифестных форм. Процесс продолжается несколько недель и даже месяцев и, как правило, заканчивается выздоровлением. Но возможны осложнения, например рубцевание конъюнктивы и поверхностная васкуляризация (паннус) роговицы, типичные для классической трахомы. Пневмония иногда надолго делает легкие функционально неполноценными.
В конъюнктивальных мазках обнаруживаются внутриэпителиальные включения, типичные для Ch. trachomatis (тельца Гальбштедтера—Провацека; см. рис. 1). Это один из признаков, по которым хламидийная офтальмия (конъюнктивит с включениями) отличается от гонококковой бленореи. Закапывание в конъюнктивальный мешок 1% раствора нитрата серебра, практикуемое с конца прошлого века для профилактики гонококковой инфекции у новорожденных, не предупреждает развития хламидийного конъюнктивита, распространенность которого заметно выше, чем гонококковой бленореи. Это побуждает к использованию иных профилактических средств, в частности местной аппликации антибиотиков.
При высоком уровне хламидиоза среди новорожденных целесообразно обследовать беременных женщин с целью выявления и элиминации хламидий. Особое внимание следует обращать на активные формы генитального хламидиоза, которые сопровождаются воспалительной реакцией. Именно в таких случаях концентрация хламидий в зоне инфекции особенно высока, а потому эпидемически опасна. В целом по распространенности врожденный хламидиоз можно сравнить с верхушкой айсберга, основой которого служат урогенитальные инфекции взрослых.
Венерическая лимфогранулема. Это заболевание характерно для стран тропического и субтропического поясов, хотя единичные случаи встречаются повсеместно. ВЛГ-хламидии (L-cеровары) отличаются повышенной инвазивностью и, первично размножаясь в эпителии слизистой оболочки полового тракта и/или прямой кишки, внедряются и реплицируются в регионарных (обычно паховых) лимфатических узлах. Важнейшими признаками ВЛГ являются местные лимфадениты, гнойные фистулы, проктиты, абсцессы и рубцовые поражения прямой кишки. Мужчины болеют чаще и страдают сильнее, чем женщины (вероятно, из-за особенностей лимфатической системы половых органов).
Памятуя об истории открытия хламидий, можно, казалось бы, не опасаться за диагностику хламидийных инфекций: очевидным представляется выявление клеток с характерными включениями. Но дело обстоит сложнее. Прямой цитологический метод пригоден лишь для констатации конъюнктивита новорожденных (чувствительность более 90%) и малоинформативен при хламидийных (особенно, генитальных) инфекциях у взрослых.