Содержание
Своевременное применение антибиотиков обрывает естественную эволюцию патологического процесса, и сегодня третичный сифилис — большая редкость. Удивительно, но очаги поражения при третичном сифилисе содержат мало трепонем, а иногда их вообще не удается обнаружить. Поэтому больные в этом периоде неконтагиозны или, как говорят венерологи, третичный сифилис теоретически заразен, а практически — нет.
Врожденный сифилис. Во втором триместре беременности возбудитель, циркулирующий в крови женщины, способен проходить через плаценту и инфицировать плод. Исход заражения определяется числом внедрившихся трепонем, что в свою очередь зависит от стадии сифилитического процесса у матери (следует помнить, что у женщин твердый шанкр часто протекает незаметно). При первичном сифилисе, когда в крови много трепонем, плод может получить большую дозу возбудителя и инфекция завершается внутриутробной смертью (мертворождение) или выкидышем. Если у матери вторичный сифилис или процесс находится в латентной фазе, плод выживает, но развивается врожденный сифилис. Он выявляется при рождении, в течение первых двух лет жизни (ранний врожденный сифилис) или много позже, через 5—20 лет (поздний врожденный сифилис). Считается, что треть беременных женщин, больных сифилисом, имеет здоровое потомство, у другой трети — родятся дети с врожденным сифилисом, в остальных случаях происходят выкидыши или мертворождение.
Симптомы раннего врожденного сифилиса напоминают поражения при вторичном сифилисе взрослых, так как возбудитель сразу попадает в кровь, инициируя системный процесс. Трепонемы в изобилии обнаруживаются в очагах поражения кожи, слизистой оболочки носа, рта, глотки и гортани. Разрушение носовой перегородки вызывает симптом сопения, печень и селезенка увеличены, наблюдаются аномалии длинных костей. Новорожденный похож на старика — сморщенное лицо, дряблая морщинистая кожа, отставание по массе тела, гипотрофия. Поздний врожденный сифилис соответствует третичному периоду. Гуммозные разрушения распространяются на суставы, костную ткань, внутренние органы, половые железы, нервную систему. Характерна триада Гетчинсона: кератит, патология зубов, глухота.
Важно помнить, что врожденный сифилис можно предотвратить. Он возникает только в тех случаях, когда заболевание не диагностируется и не лечится во время беременности. Материнские IgG-антитела проходят через плаценту, но не защищают плод от заражения.
Механизмы и факторы патогенности. Даже краткое знакомство с клиникой сифилиса говорит о своеобразии взаимоотношений возбудителя и хозяина. Инициатива принадлежит трепонемам. Их главным оружием является способность проникать в ткани, сочетая или чередуя локальную и системную инвазию. Это наблюдается с момента инфицирования (лишь часть бактерий остается в зоне первичного инфекта) и продолжается в течение всего процесса. На слизистых оболочках и коже трепонемы не задерживаются, фаза колонизации поверхностных покровов для них не характерна. В тканях T. pallidum размножается вне клеток, возможно, после адгезии на внеклеточном матриксе. Трепонемы располагают рецепторами к фибронектину, ламинину и коллагену, через которые они способны закрепляться в интерстиции. Но такое прикрепление либо обратимо, либо часть трепонем избегает прочной фиксации, активно перемещаясь в межтканевой жидкости и проникая благодаря штопорообразному движению в кровяное русло. Это своеобразный десант, успевающий ускользнуть от воспалительной реакции, которая, хотя и с опозданием (возможно, связанным с медленным размножением трепонем), развивается в виде твердого шанкра. Здесь, как и в других сифилидах, доминируют элементы хронического воспаления, т.е. продуктивно-инфильтративные процессы преобладают над экссудацией. Этим объясняется плотная консистенция сифилитического шанкра.
Трепонемы не продуцируют токсинов, на которые можно было бы возложить ответственность за множественную гибель эпителиальных клеток и изъязвление в очаге первичного сифилиса. Скорее это результат облитерации микрососудов, связанной с васкулитом. Она сопутствует любому периоду сифилиса и играет едва ли не главную роль в сифилитических поражениях.
Первичный сифилис всегда заканчивается самоизлечением: уничтожение местных трепонем ведет к рубцеванию твердого шанкра. Но обычно это временная победа. Укрывшись в тылу хозяина, возбудитель готовит новую, массированную атаку — вторичный сифилис. Парадокс, но механизмы, которые только что успешно справились с первичным процессом и, казалось, должны были бы укрепиться в ходе этой борьбы, не оказывают сопротивления эндогенному рецидиву, протекающему в виде системной инфекции с множеством локальных поражений.
Каким образом возбудителю удается не только выжить, но даже повысить свою агрессивность на фоне нарастающего иммунного ответа? Этот и другие вопросы остаются нерешенными. Высказывалось предположение, что трепонемы выживают, превращаясь в неуязвимые цисты и L-формы. Однако ни то, ни другое не подтвердилось. Цисты в конце концов были низведены до лабораторного феномена, который наблюдается в стареющих культурах непатогенных трепонем, а убедиться в реальности L-форм, якобы обеспечивающих персистенцию возбудителя, оказалось еще сложнее: не умея культивировать бактерии, трудно проследить за их реверсией в типичные (классические) формы. Большинство авторов склоняется к тому, что многолетнее ускользание трепонем от иммунологического надзора связано с маскировкой их антигенов и антигенной изменчивостью. Кроме мукополисахаридов (псевдокапсула?!) T. pallidum покрывается фибронектином и другими белками, оставаясь вне поля зрения эффекторов иммунитета. Не исключено, что, подобно иным возбудителям хронических инфекций (микобактерии, бруцеллы и пр.), трепонемы прячутся внутри клеток хозяина, например в макрофагах. Обсуждается и вопрос о микробзависимой супрессии иммунитета, признаки которой отмечаются у больных вторичным и третичным сифилисом. Это совпадает с присутствием в их крови иммуносупрессивного фактора (возможно, капсульного мукополисахарида T. pallidum), подавляющего ответ Т-лимфоцитов на трепонемные антигены. Возможно и то, что возбудитель сифилиса устойчив к литическому действию комплемента. Это повышает его выживаемость в кровяном русле даже в присутствии антител.
Деструктивные события при третичном сифилисе еще труднее спроецировать на прямую патогенность возбудителя, так как в этом случае очаги поражения содержат мало трепонем. Логичнее поверить в иммунологически опосредованный механизм повреждений, сопряженный с аллергическими реакциями на микробные антигены или с аутоиммунной агрессией против антигенных эпитопов, общих для трепонем и хозяина. Именно к этому моменту формируется гиперчувствительность замедленного типа к трепонемам, которая может быть одной из причин развития гумм — своеобразных очагов хронического воспаления. Впрочем, и такая трактовка разделяется не всеми, хотя развитие аутоиммунных реакций (они проявляются в образовании антител, перекрестно реагирующих с фосфолипидами T. pallidum и тканей хозяина) относится к классике инфекционной иммунологии и служит основой для диагностики сифилиса (см. ниже).
Иммунология. Сифилис принадлежит к инфекциям, хроническое течение которых вступает в несоответствие с выраженным иммунным ответом на антигены возбудителя. Иными словами, понятия «иммунитет» (т.е. резистентность к инфекции) и «иммунные сдвиги» при сифилисе не совпадают, а иногда и противоречат друг другу.
Тот факт, что более чем у половины больных заболевание не выходит за рамки первичной фазы, говорит о том, что иммунитет при сифилисе может быть достаточно эффективен. Символично и то, что у лиц, перенесших вторичный сифилис, повторные заболевания наблюдаются редко. Вместе с тем, во многих случаях иммунологический ответ не предотвращает поэтапного развития инфекции, которая, начавшись с местного процесса, распространяется на весь организм и продолжается много лет.
Иммунологический парадокс сифилиса породил множество экспериментов на животных, главным образом на кроликах. Сложились две точки зрения. Согласно одной из них, устойчивость к реинфекции складывается по типу нестерильного иммунитета, т.е. существует лишь тогда, когда возбудитель сифилиса сохраняется в организме. По другой версии, иммунитет остается и после удаления T. pallidum, т.е. существует независимо от персистентной инфекции. Большинство исследователей склоняется ко второму заключению, но с оговоркой — иммунитет при сифилисе формируется медленно. В этом отношении показательны опыты на кроликах. Раннее (в первые несколько недель) подавление инфекции пенициллином исключает развитие устойчивости к новому заражению. Иммунитет возникает только в том случае, если процесс беспрепятственно развивается 6—8 мес.