Содержание
Холера (особенно холера Эль-Тор) часто протекает в бессимптомной или легкой форме. Это создает круг носителей вибриона, которые во время эпидемий сбрасывают его в окружающую среду (в водные резервуары, на пищевые продукты), расширяя потенциальные источники инфекции. В очагах эндемичной холеры V. cholerae, подобно другим вибрионам, постоянно находится в качестве нормального резидента водных водоемов, и его присутствие не обязательно связано с фекальным загрязнением. Природные условия не только благоприятствуют здесь выживанию холерного вибриона, но и содействуют горизонтальному обмену генетическими элементами, например приобретению лизогенного фага СТХf, превращающего бактерии в формы, продуцирующие холерный энтеротоксин. Это может придавать эндемичной холере эпидемичные формы, поддерживая сезонный характер заболеваемости. Впрочем, к аналогичному результату способны вести и взаимоотношения холерного вибриона с водным зоо- и фитопланктоном. Обсуждается вопрос о персистенции бактерий в живой, но не культивируемой форме, хотя возможность реверсии в обычную форму для холерного вибриона считается маловероятной.
Холера часто ведет к развитию водной диареи с дегидратацией (обезвоживанием) организма и потерей электролитов. Активация холерным токсином аденилатциклазы ведет через 1—5 дней к усиленной секреции энтероцитами воды и электролитов в просвет тонкой кишки. Это обусловливает появление характерной водянистой диареи (вид рисового отвара без фекального запаха) и рвоты, объем которых может достигать до 30 л и более в сутки. Показательно, что заболевание не сопровождается воспалительной реакцией, т.е. действие холерного токсина ограничивается фармакологическим гормоноподобным эффектом. Возбудитель размножается в поверхностных слоях эпителия, прикрепляясь с поверхности энтероцитов Tcp-пилями и продуцируя большое количество экзотоксических субстанций. Определенное значение играют подвижность вибрионов (неподвижные мутанты менее вирулентны, чем дикие бактерии), муциназа, нейраминидаза и другие ферменты и токсины, которые есть у всех патогенных вибрионов, но все они не идут в сравнение с патогенетическим значением Tcp-пилей и холерного энтеротоксина.
Выделяют эндемичную и эпидемичную (пандемичную) холеру. Первая из них ограничена зоной первичного очага инфекции, прежде всего южной частью Индийского полуострова (низовья Ганга и Брахмапутры). Эндемичная холера предполагает постоянную заболеваемость (больше в летне-осенний период), прерываемую всплесками холерной инфекции. По существу, речь идет о местной эпидемии, т.е. о том, что можно назвать «эндемичной эпидемией холеры». Персистируя в водных экосистемах независимо от человека, холерный вибрион вызывает первые случаи болезни при заражении из водных резервуаров. Появление больных приводит к инфицированию водоемов вирулентными холерными вибрионами, обусловливая взрывной подъем заболеваемости. Таким образом, вода поверхностных водоемов имеет многогранное значение в качестве резервуара и фактора передачи возбудителя инфекции. Это основной путь мобилизации холерных вибрионов, приводящий к эпидемическому распространению болезни, дополняемый алиментарной и контактно-бытовой передачей инфекта. Холера является заболеванием густо населенных районов с низкими гигиеническими стандартами. Инфекция упорно присутствует в коллективах, снабжаемых коммунальной водой, использующих каналы и реки для купания и хозяйственных нужд. Поэтому холера остается эндемичной инфекцией для Бангладеша и многих частей Азии и Африки.
Возникает вопрос о происхождении так называемых эпидемичных штаммов холерного вибриона. Речь идет о токсигенных клонах, которые обусловливают вспышки заболеваний вне эндемичных очагов инфекции. Их природа остается неясной, хотя на этот счет есть предположения. Можно, например, думать о неоднородности (а, следовательно, о возможности отбора) клонов с более высокой устойчивостью в окружающей среде, более выраженной способностью к выделению из организма, повышенной токсигенностью и условиями для ее экспрессии. Генетическая неоднородность штаммов V. cholerae неоднократно подчеркивалась различными исследователями, и, по-видимому, правильнее говорить о клонах с неодинаковой вирулентностью, чем о вариантах с разным эпидемическим потенциалом. Повышение вирулентности штамма будет способствовать его эпидемической (пандемической) значимости. Что касается механизмов появления высоковирулентных клонов, то здесь могут участвовать подвижные гены сtxAB, tcpA, toxR, hap и другие, работающие в масштабе регулона и обеспечивающие одновременную экспрессию различных признаков вирулентности V. cholerae.
Лабораторная диагностика холеры служит клиническим и эпидемиологическим целям. Главным является культуральный метод, т.е. выделение и идентификация чистой культуры возбудителя. Для этого используют посев исследуемого материала (фекалии, рвотные массы, вода, пищевые продукты) на элективные среды с последующим анализом колоний на морфологические и ферментативные признаки, характерные для холерного вибриона. В специализированных лабораториях изучают принадлежность вибриона к О-серогруппам. Для серогруппы О1 исследуют отношение к биотипу (классический, Эль-Тор) и серотипу (Огава, Инаба, Хикошима). При необходимости определяют чувствительность к антибиотикам.
Принцип лечения холерных больных сводится к немедленному восполнению дефицита воды и электролитов с помощью глюкосолевых растворов — регидратация и реминерализация. При легких и среднетяжелых формах бывает достаточной оральная терапия; тяжелобольным назначают внутривенные вливания сходных растворов. Оральный изотоничный раствор включает глюкозу, хлорид натрия, хлорид калия и бикарбонат натрия (см. «Ротавирусы»). Глюкоза служит проводником для всасывания воды и электролитов, применение одной воды не дает позитивных результатов. Использование регидратации резко снизило число смертельных исходов холеры — до 1—5%.
Если оральная и внутривенная регидратация не прекращают диареи, больным назначают антибиотики (тетрациклины, хлораминфеникол, фторхинолоны), которые, действуя на холерный вибрион, способствуют остановке процесса.
Опыты на добровольцах подтверждают эпидемиологические наблюдения о том, что заболевание холерой создает иммунитет, который сохраняется по крайней мере три года. Это оправдывает попытки разработать вакцину против холеры. Парентеральные препараты оказались неэффективны, поэтому современное внимание направлено на получение оральных вакцин. Испытание живых аттенуированных препаратов в комплексе с компонентом В холерного токсина или без него позволили добиться определенного результата. Однако вакцина дает умеренные осложнения (диарея) и мало эффективна в детском возрасте. Последнее обстоятельство особенно печально, так как младенцы и дети служат группой повышенного риска, особенно в зонах эндемичной холеры. Поэтому вопрос о противохолерной вакцине остается делом будущего. Главное в профилактике холеры — неспецифические мероприятия, направленные на предупреждение контакта с возбудителем.
Хеликобактер пилори
Ценность гипотезы определяется тем, насколько активно
она побуждает к тому, чтобы ее опровергнуть.
Ф.М. Бернэт
- Новое в таксономике.
- Парадоксы экологии.
- Факторы и условия выживания в кислой среде желудка.
- Первичный или оппортунистический патоген?
- Механизмы колонизации.
- Гастродуоденальная патология: пусковые и поддерживающие начала.
- Диагностические критерии.
- Терапия и патогенетический приоритет H. pylori.
В 1983 г. австралийскими микробиологами B. Marshall и R. Warren было сделано неожиданное открытие. По сути в забытой культуре из эндоскопического биоптата пилорического отдела желудка были обнаружены неизвестные бактерии, давшие начало новому родовому таксону Helicobacter и его типовому виду H. pylori (лат. helix — спираль, pyloris — привратник). Этой случайной находке было суждено изменить представления о природе одного из самых распространенных и опасных заболеваний пищеварительного тракта человека — язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сообщения о присутствии спиралевидных (спирохетоподобных) и изогнутых бактерий на слизистой оболочке желудка человека и животных неоднократно публиковались и ранее, но именно Marshall и Warren впервые выделили их в чистой культуре и постулировали причинную связь с гастродуоденальной патологией. В 2005 г. за свое открытие Marshall и Warren были удостоены Нобелевской премии.