Содержание
Ингибиторы плазматической мембраны представлены полиенами, производными азолов, аллиламинами и морфолинами. Полиены относятся к макролидным антибиотикам с ненасыщенными диеновыми связями (метаболиты нескольких видов стрептомицетов). Они открыты в начале 1950-х гг. и были первыми антифунгальными препаратами направленного действия. Избирательность эффекта полиенов основана на преимущественном связывании с эргостеролом (слабее — с другими стеролами), что ведет к осмотической нестабильности и нарушению целостности мембраны. Полиены характеризуются одинотипным и широким спектром антифунгальной активности, но токсичны для хозяина. Единственным препаратом, рекомендованным для системного (внутривенного) применения, является амфотерицин В (продукт Streptomyces nodosus). Из остальных полиенов значение сохраняет лишь нистатин, который (не очень убедительно) активен при кандидозе слизистых оболочек.
Новую эру в антифунгальной терапии открыли производные азола (конец 1960-х гг.). Их эффект объясняется блокадой синтеза эргостерола (на уровне цитохром Р-450-зависимой ланостерол-деметилазы). Действие азолов проявляется через несколько генераций грибов, а потому заметно отстает от полиенов. Однако азолы отличаются более высокой избирательностью и, вследствие этого, меньшей токсичностью. На смену имидазолам (миконазол, кетокиназол, клотримазол, эконазол) пришло поколение триазолов (флуконазол, итраконазол, тетраконазол и др.) с улучшенной фармакокинетикой и переносимостью. Они различаются по спектру антифунгальной активности и фармакологическим параметрам, что позволяет варьировать их применение в зависимости от возбудителя и клинической формы микозов. Например, флуконазол высокоактивен против дрожжеподобных грибов, но в 10—100 раз слабее итраконазола при большинстве других микозов. В сочетании с хорошей проницаемостью в центральную нервную систему это определяет его преимущество при лечении кандидозного и криптококкозного менингитов. Получено много новых триазолов, обладающих рядом достоинств по сравнению с уже известными препаратами. Дело не только в фармакодинамике, но и в воздействии на резистентные штаммы, эволюционирующие под влиянием химиотерапии.
Производные азола не решили всех проблем антифунгальной терапии. Например, зигомицеты не чувствительны к азольным препаратам, хотя содержат в своих мембранах эргостерол. Главным средством в этом случае (как и при лечении ряда других микозов) остается амфотерицин В.
Подобно азольным производным, дериваты морфолина (аморолфин) и аллиламины (нафтифин, тербинафин) подавляют синтез эргостерола, но действуют на других уровнях эргостерольного каскада. Их применение ограничено местным (аморолфин, нафтифин) и пероральным (тербинафин) лечением дерматофитозов, чему способствуют высокая липофильность (особенно аллиламинов) и аккумуляция в ногтевом ложе (важно для лечения онихомикозов). Аморолфин с успехом применялся при вагинальном кандидозе.
Внедрение ингибиторов синтеза клеточной стенки только начинается, но видится как обнадеживающая перспектива. Среди них природные и полусинтетические липопептиды и липосахариды, нацеленные на подавление синтеза глюканов (эхинокандины, пневмокандины, папулокандины, малюнокандины), хитина (никкомицины) и других компонентов клеточной стенки грибов (прадимицин).
Резистентные штаммы появились вскоре после внедрения полиенов, но реальные опасения возникли в связи с широким использованием азольных производных. Кроме отбора резистентных клонов, возникающих в результате случайных мутаций, этому способствует фенотипическая вариабельность (и соответственно экологическая пластичность) грибов, позволяющая выживать в неблагоприятных условиях. Лучше всего это изучено на модели так называемого феномена переключения у C. albicans. Он обусловлен специальным механизмом перестройки генетического аппарата, который обеспечивает мозаичность фенотипических вариантов. Это содействует отбору клеток, наиболее приспособленных к конкретной экологии, в том числе резистентных к антифунгальным агентам. Стратегия адаптивной резистентности, основанная на селекции и эволюции случайных мутантов, находит здесь мощную тактическую поддержку, базирующуюся на дифференцированной экспрессии преформированных генов.
Механизмы устойчивости к азолам определяются снижением аффинности фермента-мишени (ланостерол-деметилазы) к азольным производным, утратой активности фермента-мишени, гиперпродукцией ланостерол-деметилазы, снижением проницаемости клеток для антифунгальных агентов, заменой эргостерола на другие стеролы (этот механизм действует и против полиенов) и ускоренным выведением агентов из клеток. Обнадеживает то, что резистентность даже против препаратов одного класса не абсолютна. Например, изоляты кандид, устойчивые к флуконазолу, могут сохранять чувствительность к другим производным азола.
Диагностика
Для выявления фунгальных инфекций большое значение имеет обычная микроскопия исследуемого материала. Фиксированные препараты можно окрасить практически любыми методами, но часто исследуют нативные (влажные) препараты. Это особенно важно при плесневых микозах, когда необходимо получить верное представление о морфологии мицелия — опорного признака видовой дифференциации плесневых грибов. Анализируемый материал подвергают обработке крепкой щелочью; растворяя кератин и другие тканевые компоненты, он не влияет на структурные элементы грибов. В диагностике глубоких микозов важную роль играет патогистологическая характеристика пораженных тканей.
Для уточнения прибегают к культуральному анализу. Инкубацию проводят при 37 и 24оС (комнатной температуре), что позволяет выявить диморфизм и ускорить рост сапрофитных грибов, которые медленно размножаются при температуре тела. В целом культивирование не представляет трудностей. Исключением служат первично-патогенные возбудители системных микозов, которые, хотя и не требуют особых условий для культивирования, но растут очень медленно (несколько недель). Грибы любят высокое содержание углеводов и подкисленную среду, задерживающую размножение бактерий. Это учитывают при изготовлении питательных сред. Кроме того, в них часто добавляют антибиотики, которые, подавляя рост бактерий, не влияют на развитие грибов. Для выделения медленно растущих грибов в среды вносят циклогексимид (ингибитор белкового синтеза). Он действует на быстро делящиеся клетки, но малотоксичен в отношении медленно растущих грибов. Культуры идентифицируют по типичным признакам. При изучении плесневых грибов опираются на морфологию мицелиальных структур (прежде всего конидиогенные гифы и конидии), анализ дрожжеподобных грибов (кандид) дополняют определением ферментативной активности.
Образование антител при системных микозах служит основанием для серологической диагностики гистоплазмоза, бластомикоза и пр. Наиболее достоверным является нарастание титров антител (сероконверсия) в ходе заболевания, так как небольшое количество антител может быть результатом прежних субклинических контактов или здорового носительства (Candida). Предложены препараты для кожно-аллергических тестов, но их надежность невелика.
Новые подходы к лабораторной диагностике микозов основаны на выявлении в сыворотке и других субстратах фунгальных антигенов (например, маннана при кандидозе и галактоманнана при аспергиллезе), специфических метаболитов (d-маннитол, щавелевая кислота при аспергиллезе) и генетических маркеров (полимеразная цепная реакция).
Микоаллергозы
Cпоры грибов составляют важнейший элемент так называемых аэроаллергенов — иммунологически активных продуктов, которые поступают в атмосферу из биологических или промышленно-бытовых источников и, проникая через респираторный тракт, вызывают сенсибилизацию организма. Особенно характерны заболевания респираторного тракта (бронхиальная астма, альвеолиты, риниты), которые формируются на основе IgE-зависимых реакций и иммунокомплексной патологии.
В количественном выражении споры грибов значительно превосходят содержание в воздухе таких классических аллергенов, как зерна пыльцы растений. К примеру, соотношение между спорами Cladosporium и гранулами пыльцы составляет 1000:1. Важным источником фунгальных спор служит домашняя пыль: в 1 г различных образцов пыли содержится от 22 тыс. до 11250 тыс. жизнеспособных спор плесневых грибов.