Содержание
Можно говорить о двух основных периодах ВИЧ-инфекции — до и после кризиса иммунной системы. Этому соответствует относительное благополучие (предспидовый период) и катастрофическое ухудшение состояния больного (СПИД). Начало кризисной ситуации знаменует падение CD4 Т-лимфоцитов в крови до 200—300 клеток/мкл. Параллельно ослабевает, а затем исчезает способность к замедленным (Т-зависимым) аллергическим реакциям. Именно с этого момента возникают серьезные проблемы с оппортунистическими инфекциями, спектр и агрессивность которых нарастают к финалу. Одновременно повышается склонность к злокачественным опухолям, прежде всего к саркоме Капоши и В-лимфомам. Лимфоцитарное истощение и разрушение цитоархитектоники лимфоидной ткани ведет к инволюции лимфатических узлов (атрофия и склероз).
В предспидовом периоде клинические проявления во многом связаны с гиперстимуляцией иммунокомпетентных клеток и перекосами в цитокиновом профиле. Острый ВИЧ-синдром обычно начинается спустя три-четыре недели после заражения. По времени он совпадает с первым пиком вирусемии и самокупируется через 2—4 нед на фоне сероконверсии. Спектр возможных симптомов необычайно широк, затрагивая практически все системы организма (табл. 1). Чаще всего возникает мононуклеозоподобный синдром с лихорадкой, ангиной, увеличением лимфоузлов, миалгией и сыпью. Иногда доминируют признаки атипичной пневмонии, гастроэнтерита, серозного менингита. Нередко заражение протекает бессимптомно или, по крайней мере, не обращает на себя серьезного внимания (первичная латенция).
Таблица 1
Возбудители СПИД-индикаторных инфекций
| Простейшие | Грибы | Бактерии | Вирусы |
| Toxoplasma gondii | Pneumocystis carinii | Salmonella spp. | Herpes simplex virus |
| Isospora belli | Candida albicans | Mycobacterium avium complex | Cytomegalovirus hominis |
| Cryptosporidium spp. | Cryptococcus neoformans | Mycobacterium tuberculosis | |
| Histoplasma capsulatum | |||
| Coccidioides immitis |
После острой стадии наступает внешнее затишье. Оно символизирует не более чем временный контроль над репликацией вируса, требующий серьезного напряжения защитных ресурсов. Это нередко проявляется в виде длительного (месяцы, годы) увеличения лимфоузлов — персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Она отражает гиперплазию лимфоидных фолликулов за счет гиперстимуляции В-лимфоцитов непрерывно реплицирующимся вирусом и В-лимфотропными цитокинами. Возможна и активация вируса Эпстайна—Барр, который персистирует в В-лимфоцитах многих людей и обладает мощным В-стимулирующим потенциалом. Этому способствует дефицит контролирующих сигналов со стороны Т-лимфоцитов. Подвергаясь неспецифической стимуляции, В-лимфоциты работают вхолостую, продуцируя бесполезные иммуноглобулины. Сама по себе лимфаденопатия не коррелирует с прогнозом и не приближает катастрофы. Примерно у трети больных она протекает бессимптомно и обнаруживается при случайном осмотре. В остальных случаях болезнь заявляет о себе периодическими подъемами температуры, приступами слабости, потливости и пр.
Начало СПИДа знаменует новый виток ВИЧ-инфекции. Болезнь складывается из суммы вторичных инфекций и злокачественных опухолей, манифестирующих ВИЧ-индуцированную гибель иммунной системы. Вклад самого вируса на этом фоне выглядит скромно. Среди возбудителей оппортунистических инфекций преобладают внутриклеточные паразиты, устойчивость к которым зависит от клеточного иммунитета. Они поступают в организм извне или оживают при активации эндогенной инфекции (табл. 1). К группе так называемых СПИД-индикаторных, или СПИД-ассоциированных инфекций относится 13 нозологических единиц, хотя этот список может быть расширен (табл. 2).
Таблица 2 СПИД-индикаторные болезни
|
Болезни |
| 1. Множественные или рекуррентные бактериальные инфекции у детей младше 13 лет: септицемия, пневмония, менингит, инфекция суставов и костной ткани или абсцессы внутренних органов, связанные с палочкой инфлюэнцы, стрептококками или другими пиогенными бактериями |
| 2. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких |
| 3. Диссеминированный кокцидиодомикоз |
| 4. Экстрапульмонарный криптококкоз |
| 5. Хронический криптоспоридиоз с диареей продолжительностью более 1 мес |
| 6. Цитомегаловирусная инфекция |
| 7. Герпетическая инфекция слизистых оболочек и кожи, персистирующая более 1 мес |
| 8. ВИЧ-энцефалопатия |
| 9. Диссеминированный гистоплазмоз |
| 10. Изоспориоз с диареей продолжительностью более 1 мес |
| 11. Саркома Капоши |
| 12. Первичная лимфома головного мозга |
| 13. Неходжкинская лимфома В-клеточного или неизвестного фенотипа (включая лимфому Беркитта) |
| 14. Лимфоидная интерстициальная пневмония у детей младше 13 лет |
| 15. Диссеминированная микобактериальная инфекция (не М. tuberculosis) |
| 16. Экстрапульмонарный туберкулез |
| 17. Пневмоцистная инфекция |
| 18. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия |
| 19. Рецидивирующая сальмонеллезная инфекция |
| 20. Токсоплазмоз головного мозга |
Склонность к злокачественным опухолям (причем таким редким, как саркома Капоши и В-лимфомы) тоже логично вписывается в иммунодефицитный синдром. Сам по себе ВИЧ лишен онкогенности, но, ослабляя иммунологический надзор, выводит из-под контроля другие, опасные в этом отношении вирусы или повышает злокачественный потенциал трансформированных цитокинами клеток. Гиперстимуляция цитокинами рассматривается как один из вероятных механизмов усиления ангиногенеза, необходимого для развития саркомы Капоши и В-лимфом. Это может повышать чувствительность к другим канцерогенам, в частности к вирусам. Много дебатов ведется вокруг новых герпесвирусов, которые впервые были изолированы из В-лимфом и саркомы Капоши больных СПИДом. Герпесвирус-8 признан основным претендентом на роль возбудителя саркомы Капоши (см. «Герпесвирусы»).
После первых признаков СПИДа продолжительность жизни больных не превышает 5 лет.
Неврологические проявления СПИДа. ВИЧ проникает в нервную ткань вскоре после заражения. Головной и спинной мозг могут страдать от лимфоидных опухолей или инфекций, чаще всего от Cryptococcus neoformans (менингит) и Toxoplasma gondii (внутримозговые абсцессы). Но у ряда больных неврологические симптомы развиваются независимо от вторичных осложнений, свидетельствуя о прямой нейротропности самого вируса. Это не должно удивлять, так как для «родственников» ВИЧ (медленных вирусов животных) поражение ЦНС — одно из центральных проявлений болезни. Главным оплотом для ВИЧ служат клетки микроглии — миниатюрные макрофаги ЦНС, которые, как и все тканевые макрофаги, возникают из моноцитов крови. Скорее всего именно моноциты доставляют вирус в ЦНС, активно преодолевая гематоэнцефалический барьер.
Преходящие неврологические симптомы (менингит, энцефалит, миелит, полиневриты) иногда возникают в остром периоде ВИЧ-инфекции, и, возможно, на этом этапе закладываются вирусологические основы для необратимого поражения ЦНС. Начинаясь с малых признаков (забывчивость, рассеянность, заторможенность, нарушение почерка, психическая депрессия), СПИД-энцефалопатия ведет к слабоумию и двигательно-вегетативным расстройствам, приковывающим к постели. Это так называемый нейро/психо-СПИД, который столь же неумолимо, как инфекто-СПИД и онко-СПИД, ведет к смерти. В большинстве случаев он сочетается с другими признаками, включаясь в симптомокомплекс полного СПИДа 1.
Механизм поражения ЦНС не ясен. Известно лишь, что ВИЧ ведет к реактивной пролиферации глиальных клеток и кортикальной атрофии. Такие признаки обнаруживаются у 75% больных, погибших от СПИДа. Для этого вирус не обязан размножаться в нейронах. Достаточно gp120-зависимой блокады рецепторов для нейропептидов, которая разобщает клеточное сообщество, лишая его тонизирующих сигналов.
Интестинальные проявления СПИДа. Хроническая диарея — один из обычных симптомов СПИДа. Часто это обусловлено вторичной инфекцией протозойной (криптоспоридии, изоспоры, лямблии), бактериальной (сальмонеллы, атипичные микробактерии, кампилобактеры, шигеллы) и вирусной (цитомегаловирус) природы. Но нередко установить этиологию не удается. Возможно, сам ВИЧ служит причиной энтеропатии, поражая эпителий кишечника. Длительная диарея ведет к нарушению всасывания и истощению организма. Больной резко теряет в весе, оправдывая слэнговый синоним СПИДа — болезнь похудания (англ. slim disease). Под таким названием СПИД известен в Африке, где ВИЧ-кахексия встречается особенно часто и протекает наиболее тяжело. Причины этого не ясны. Возможно, болезнь вызывает не сам ВИЧ, а неизвестный микроорганизм, распространенный исключительно в Африке.
Лабораторная диагностика
Диагноз основан на выявлении вирусспецифических антител. Для уточнения можно исследовать сыворотку на присутствие ВИЧ-антигенов (р24) и РНК (рис. 6). Определение антител проводят при помощи высокочувствительных реакций иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве ВИЧ-антигенов применяют производные env- и gag-комплекса. Сегодня уже не пользуются материалом из вирусных культур, а предпочитают рекомбинантные или синтетические пептиды. Обнаружение антител говорит о заражении вирусом и эпидемической опасности его носителя. Впрочем, всегда остается небольшая надежда на гипердиагностику, причиной которой могут быть случайные антитела, перекрестно реагирующие с ВИЧ-антигенами.
