Содержание
Большинство возбудителей микозов относится к термотолерантным сапрофитам, для которых заражение человека и животных — случайный, необязательный эпизод в их жизненных циклах. Как правило, инфекция не получает распространения среди людей (животных), так как в таких случаях возбудитель попадает в ситуацию, которую принято называть экологическим тупиком.
Из единичных представителей фунгальной флоры человека наиболее известны дрожжеподобные грибы рода Candida, в основном C. albicans. Они вегетируют в кишечнике, ротовой полости, влагалище и на коже здоровых людей, создавая прецедент для оппортунистических инфекций. Нередко с кожи здоровых людей выделяется Pityrosporum/Malassezia furfur. Это липофильные дрожжи, которые растут за счет липидов, секретируемых сальными железами кожи. По неизвестным причинам они могут усиленно размножаться в роговом слое эпидермиса, вызывая разноцветный/отрубевидный лишай или себорейный дерматит.
Допускается бессимптомное носительство на коже одного из возбудителей трихоспории (дрожжи Trichosporon beiglii — белая пьедра), некоторых дерматофитов (например, возбудителя эпидермофитии стоп — Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) и Pneumocystis carinii (возбудитель оппортунистической инфекции у больных СПИДом).
Позиция P. сarinii среди грибов поддерживается главным образом на основании гомологии рибосомальных РНК; во всем остальном они больше похожи на простейшие, в частности, не культивируются in vitrо и не чувствительны к антифунгальным препаратам. Если убиквитарность пневмоцистной инфекции не вызывает сомнений (большинство детей уже имеют антитела к P. carinii), то облигатное носительство ее признается не всеми. Вполне вероятно, что пневмоцистная инфекция в норме кратковременна, и подкрепление иммунитета обеспечивается периодическим реинфицированием из внешней среды. Источники инфекции гипотетичны.
Не все грибы одинаково распространены в природе. Кроме убиквитарных видов есть грибы, которые встречаются в определенных, чаще тропических регионах Земного шара. Это характерно и для ряда патогенных грибов, что определяет эндемичность вызываемых ими заболеваний (южно-американский бластомикоз, северо-американский бластомикоз, мадуромикоз, пенициллез, вызываемый P. maneffrei и др.). По неизвестным причинам патогенность грибов может не соответствовать их глобальному распространению. Так, например, обстоит дело с гистоплазмозом: он встречается преимущественно в некоторых регионах США (долины рек Миссисипи и Огайо), в Центральной и Южной Америке, хотя возбудитель (Histoplasma capsulatum) убиквитарен.
Наиболее сложна эпидемиология дерматофитозов — фунгальных (грибковых) поражений кожи и ее придатков, вызываемых дерматофитами, к которым относятся более 40 видов родов Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton. Эколого-патогенетической основой является способность дерматофитов утилизировать кератин — базисный белок рогового слоя эпидермиса (кератиноцитов), ногтей, волос, копыт и рогов. Дерматофиты имеют массу потенциальных экологических ниш, так как живой и мертвый кератин широко распространены в природе. Действительно, часть из них имеет почвенный резервуар, но большинство ведут паразитический образ жизни и, по-видимому, лишены сапрофитической фазы. Многие дерматофитозы проявляют отчетливую зависимость от пола и возраста, некоторые имеют ограниченное географическое распространение (это прежде всего относится к микозам Южной Америки, Африки, Азии). Известны антропофильные дерматофиты, которые строго адаптированы к человеку и не инфицируют животных (например, Microsporum audounii — микроспория, Trichophyton rubrum — трихофития, Trichophyton schoenleinii — парша). Другие в качестве естественных хозяев используют животных (например, кошек и собак) и от них могут передаваться человеку. Такие грибы называются зоофильными (например, Microsporum canis). Наконец, заражение некоторыми (геофильными) дерматофитами происходит из почвы (например, Microsporum gypseum).
Микозы
Патология
Инвазия грибов в ткани сопровождается воспалительной реакцией, в которой доминируют гранулематозный (макрофагзависимый) или пиогенный (нейтрофилзависимый) компоненты. Первый обычно захватывает лидерство, а стабилизация пиогенности часто отражает присоединение бактериальной инфекции (например, при дерматофитозах). Возбудители микозов не продуцируют собственных токсинов, и все токсические эффекты опосредованы через медиаторы воспалительных реакций. В патогенезе могут быть задействованы иммунологические (Т-зависимые) механизмы. Усиливая гранулематозное воспаление, они переводят его в ранг иммунопатологических реакций, которые содействуют повреждению тканей. В целом микозы имеют тенденцию к хроническому течению, хотя нередко и начинаются остро.
В классификации микозов ориентируются на два опорных признака — локализацию процесса и агрессивность возбудителя против нормального и ослабленного хозяина.
Поверхностные микозы. Развитие грибов происходит на поверхности эпителиальных тканей (эпидермис, волосы, ногти) без заметной пенетрации в живую ткань. Иммунный ответ и воспалительная реакции отсутствуют. Экологически такие микозы сопоставимы с эпифитным и эпилитным (от греч. lithos — камень) ростом, т.е. с поверхностной колонизацией растений, древесины, камней, эпидермиса, которая происходит практически без использования поддерживающего субстрата (колонизация эпидермиса, по-видимому, сопровождается утилизацией продуктов, экскретируемых кожей). Примерами являются разноцветный (отрубевидный) лишай (возбудитель — Pityrosporum/Malassezia furfur, биовар orbiculare) и себорейный дерматит (P. furfur, биовар ovale) (рис. 9).
Кожные микозы. В большинстве случаев причиной являются дерматофиты — представители родов Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton. Вызываемые ими микозы называются дерматофитозами. Инфекция ограничена роговым слоем эпидермиса (stratum corneum), поражением ногтей и волос (рис. 10, 11), но основная симптоматика обусловлена воспалительной реакцией в эпидермисе, дерме и волосяных фолликулах.
Раздражающее действие фунгальных метаболитов запускает острое воспаление, а проникновение антигенов в эпидермис возбуждает иммунный ответ с развитием гиперчувствительности замедленного типа. Это усугубляет патологический процесс, переводя его на рельсы иммунного воспаления. Интенсивность воспалительной реакции коррелирует с уровнем гиперчувствительности кожи к экстрактам из дерматофитов.
Поражения кожи и ногтей (онихомикоз) могут вызывать Candida и (крайне редко) недерматофитные плесени (различные виды Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Fusarium и др.). Это всегда вторичные (оппортунистические) инфекции, сопряженные с ослаблением резистентности организма. Впрочем, и дерматофитии нередко наслаиваются на преморбидный фон. Например, частота микозов стоп с поражением ногтей почти в 3 раза выше у больных сахарным диабетом, чем в общей популяции (ростстимулирующий эффект глюкозы!?).
Подкожные микозы. Возникают при травматическом заносе спор грибов-сапрофитов в подкожную ткань (например, с занозами). Зарождается хроническая воспалительная реакция (гранулема, иногда с пиогенным компонентом), которая распространяется на кожу (дерму и эпидермис), но обычно не выходит за пределы первичной очаговости. Большинство подкожных микозов встречается в странах с тропическим климатом. Повсеместное распространение имеет лишь споротрихоз (Sporothrix schenckii).
Системные (глубокие) микозы. Сюда относятся самые тяжелые, часто фатальные формы микозов. Их принято делить на первичные и оппортунистические (вторичные). Возбудители первичных микозов поражают здоровых людей, грибы-оппортунисты отличаются условной патогенностью и опасны только на фоне ослабления иммунитета.
При первичных микозах входными воротами для спор служат легкие, откуда болезнь распространяется на другие участки тела. В очагах колонизации развиваются туберкулоидные гранулемы, иногда с нагноением. К наиболее известным микозам этой группы относятся гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum), бластомикоз (Blastomyces dermatidis), кокцидиомикоз (Coccidioides immitis) и паракокцидиомикоз (Paracoccidioides brasiliens). Они имеют ограниченное географическое распространение (исключение с некоторыми оговорками составляет гистоплазмоз), их возбудители являются сапрофитами и характеризуются температурозависимым диморфизмом. Убиквитарность спор в эндемичных зонах делает заражение вполне обычным явлением. Об этом судят по иммуноэпидемиологическим данным (наличие антител и/или положительных кожных тестов с антигенами грибов), рентгенологическим и аутопсийным находкам (следы реакций, закончившихся излечением). Инфицирование, как правило, завершается субклиническим конфликтом или малым, самокупирующимся заболеванием. Лишь изредка заражение переходит в тяжелый, часто фатальный процесс, свидетельствуя о том, что для проявления вирулентности необходима солидная инфицирующая дозировка и, возможно, генетическая предрасположенность хозяина.