Содержание
Эпидемиология
Ротавирусы являются ведущим фактором гастроэнтерита у многих видов молодых животных, включая человека. Они распространены во всем мире, отвечая примерно за 50% случаев острого гастроэнтерита у госпитализируемых детей. Судя по антителам, к трем годам более 90% детей уже были в контакте с главными серотипами вируса. Источником заражения могут быть старшие дети или взрослые с субклинической инфекцией. Впрочем, выделение огромных количеств вируса в остром периоде болезни (1011/г фекалий) и достаточность для инфицирования всего нескольких вирионов создает возможность заражения от больного ребенка. Вероятность инфекции повышается благодаря устойчивости вируса во внешней среде. Ротавирусы высокорезистентны к большинству общеупотребляемых дезинфектантов.
В развивающихся странах ежегодно ротавирусы отвечают за 140 млн. случаев и 800 000 смертей от острой диареи. В развитых странах, например в США, регистрируется около 3 млн. детских ротавирусных гастроэнтеритов в год, 150 из них заканчиваются летально. В России во время осенне-зимнего подъема ротавирусы вызывают 60—90% острых кишечных инфекций у детей до трех лет. Клинически картина ротавирусного гастроэнтерита не отличается от кишечных инфекций другой этиологии. Болеют главным образом дети от 6 мес до 2 лет, иногда пожилые люди после 60 лет. Взрослые обычно являются бессимптомными вирусоносителями. Убиквитарность ротавирусов определяет почти поголовное инфицирование детского населения. Взрослые сохраняют приобретенный уровень иммунитета, что позволяет думать о субклинических реинфекциях, поддерживающих иммунный статус.
Клиника, патогенез и иммунитет
Ротавирусная инфекция ограничивается наиболее диффенцированными клетками апикальных отделов ворсинок тонкой кишки. Заражение происходит благодаря фекально-оральному механизму, который реализуется различными, но принятыми для кишечных инфекций путями — контактно-бытовым, пищевым, водным. Инкубационный период не превышает 48 ч. Патологические изменения кишечника включают укорочение и атрофию ворсинок, реактивную гиперплазию крипт (кубические незрелые клетки крипт замещают погибающие клетки ворсинок), мононуклеарную инфильтрацию собственной пластинки и расширение цистерн эндоплазматической сети. Но между гистопатологией и симптомами не обнаружено прямой корреляции, что заставляет искать дополнительные причины ротавирусной диареи. Одним из механизмов может быть то, что ротавирусы, повреждая энтероциты, индуцируют мальабсорбцию углеводов, которая способствует осмотической диарее. К этому присоединяется диарея секреторного типа, связанная с гиперплазией функционально незрелых криптических клеток. Другим объяснением является повышение мукозальной проницаемости за счет структурного и функционального изменения межклеточных контактов (без нарушения клеток). Эту роль выполняет NSP4 — первый и пока единственный из вирусных энтеротоксинов.
Еще одна гипотеза постулирована недавно. Она говорит о том, что ротавирусы усиливают интестинальную секрецию, активируя нервную систему кишечной стенки. Это подтверждено клиническими наблюдениями с использованием ингибиторов энтеральной нервной системы. Имеет значение и чувствительность капсидных антигенов (VP4) к трипсину, которая ведет к повышению инфекционной активности вируса.
Начало симптомов — острое, период инкубации составляет 1—2 дня. У большинства детей заболевание проявляется в виде диареи и рвоты, которые продолжаются 2—6 дней. Этому нередко сопутствуют симптомы поражения дыхательного тракта (ринит, ринофарингит, фарингит), хотя их природа остается неясной (ротавирусы не размножаются в респираторном эпителии). Клинические признаки варьируют от мягких симптомов до очень тяжелых, что частично зависит от дозы инфекции и природы ротавирусного штамма. Особенно тяжело заболевание протекает на фоне иммунодефицита и у детей, ослабленных голоданием.
Ротавирусная инфекция сопровождается местным (интестинальным) и общим иммунным ответом. Полагают, что в течение первых трех месяцев жизни материнские IgG-антитела защищают новорожденного от клинически значимой инфекции, хотя по другой версии, серьезное значение имеет защита, создаваемая в кишечнике ребенка лактатгерином — гликопротеином человеческого молока.
Главная протективная роль принадлежит мукозальным антителам. Однако интестинальные IgA-антитела действуют недолго, а IgA-память отстает от вируса, который, вызывая инфекцию с коротким инкубационным периодом, успевает проникнуть и поразить энтероциты. Это объясняет широкое реинфицирование детей, чему, безусловно, способствует антигенная неоднородность и изменчивость ротавирусов. И все-таки после трех лет постоянных контактов с вирусом организм обретает к нему устойчивость. Заражение обычно ведет к бессимптомной инфекции, которая поддерживает циркуляцию ротавирусов у человека. Попытки найти соответствие между резистентностью и нейтрализующими VP4 и VP7 антителами не привели к однозначным результатам. Скорее всего это связано с тем, что в защите от вируса участвуют интестинальные и сывороточные антитела к другим вирусным белкам, в частности VP6 и NSP4. В настоящее время отсутствует точный и надежный маркер, по которому можно было бы судить об эффективности иммунитета против ротавирусов.
Профилактика, диагностика и лечение
Строгая изоляция ротавирусных больных не является обязательной мерой для предотвращения ротавирусной инфекции. Ротавирусы высокорезистентны ко многим обычно используемым дезинфектантам, так что едва ли не единственной надежной мерой борьбы с заражением является тщательное мытье рук. Впрочем, наблюдение о том, что число ротавирусных инфекций примерно одинаково в развитых и развивающихся странах (в первом случае процент фатальных исходов гораздо ниже), говорит о том, что неспецифические процедуры не отменяют необходимости в вакцинации.
К сожалению, вакцина на основе обезьяньего ротавируса G3 и трех человеческих монореассортантов (G1, G2, G4) была забракована из-за редких осложнений, связанных с инвагинацией кишечника. Новые вакцины предполагают использование аттенуированных и рекомбинантных штаммов человека, применение рекомбинантных и синтетических ротавирусных антигенов, ДНК-вакцин. Некоторые из них (например, 89-11-вакцина из аттенуированного человеческого штамма G1P8) проходят интенсивные испытания. В тяжелых случаях, чтобы избежать дегидратации, назначают поддерживающую оральную (реже внутривенную) регидратационную терапию. ВОЗ для оральной регидратации рекомендует следующий раствор:
- хлорид натрия — 3,5 г;
- хлорид калия — 1,5 г;
- цитрат натрия — 2,9 г;
- глюкоза — 20,0 г.
Все это растворяется в 1 л чистой питьевой воды.
В остальном полагаются на здоровое питание и на то, что ротавирусная инфекция обычно самоизлечивается через 1—2 нед.
На пике болезни вирус выделяется в таком количестве, что его легко выявить в фекалиях больного. Применяют агглютинационные тесты на основе частиц латекса, покрытых ротавирусными антителами, и различные варианты иммуноэнзимного анализа (РЭМА). Чувствительность латексной агглютинации вполне достаточна для раннего периода инфекции; позже требуется подтверждение результата в РЭМА. Определение групповых, подгрупповых антигенов, а также G-P-серотипов проводят в РЭМА при помощи моноклональных антител. Недавно для этого стали применять обратно-транскриптазную полимеразную цепную реакцию с гено- и типоспецифическими праймерами. Большинство человеческих штаммов группы А принадлежат к подгруппе II, серотипам G1P8, G3P8 или G4P8, или к подгруппе I, серотипу G2P4.