Содержание
Заражение ЛЗН часто не ведет к клиническим симптомам, хотя и сопровождается образованием антител. В клинически значимых случаях (чаще пожилые люди и дети) после 3—6-дневной инкубации возникают гриппоподобные симптомы и развивается генерализованная лимфаденопатия. У половины больных на туловище и верхних конечностях появляется розеолезная или макулопапулезная сыпь. Заболевание обычно заканчивается через 3—6 дней. Иногда наблюдается поражение ЦНС (асептический менингит и менингоэнцефалит); еще реже выявляются экстраневральные осложнения (гепатит, миокардит, панкреатит). В таких случаях смертность достигает 10%. Вакцины нет, и приходится полагаться на неспецифические меры профилактики.
Лихорадка денге — самая распространенная арбовирусная инфекция человека в тропическом и субтропическом климате. Встречается более чем в 60 странах с населением свыше 2,5 млрд. человек. Ежегодно наблюдается более 100 млн. случаев болезни, 100—200 человек возвращаются больными в США, Европу и Австралию из поездок в эндемичные районы.
В городских условиях заболевание передается через укус синантропного комара, Aedes aegypt — возникает антропонозная форма заболевания. Комары заражаются от человека во время вирусемии (инкубационный период и первые дни болезни) и становятся опасными через 8—14 дней после кровососания. Эпидемии наступают после сезона дождей, когда увеличивается численность комара-переносчика. Следующему поколению комаров вирус не передается.
Кроме антропоноза, существует зоонозная форма — лихорадка джунглей. Резервуаром вируса служат обезьяны; переносчиками — комары рода Aedes (A. albopicans и A. niveus), переносящие возбудителя от животных человеку.
Заболевание вызывают четыре антигенных типа вируса — 1, 2, 3 и 4. Зависимость между вирусным типом и клинической картиной отсутствует. Вирус начинает размножение в дендритных клетках или макрофагах, которые накапливаются в месте укуса. Отсюда он проникает в регионарные лимфатические узлы и отдаленные ретикулоэндотелиальные органы. Вирусемия (как и при всех арбовирусных инфекциях) — обязательный элемент патогенеза. Она заканчивается с появлением вируснейтрализующих антител.
В 1869 г. Королевский Колледж врачей в Лондоне ввел единый термин — лихорадка денге. «Денге» заимствовано из фразы на языке суахили «ka denga pepo», что означает «внезапное появление болей у пациента». Речь идет о тяжелейшем болевом синдроме в мышцах, суставах и спине. Отсюда старое, но до сих распространенное название — костоломная лихорадка (англ. breakbone fever).
Через 3—7 дней после заражения среди полного здоровья появляются озноб, быстрое повышение температуры (39—40°С), нарастающие боли в спине, крестце, суставах. Наблюдаются тошнота, рвота, анорексия, головокружение, бессонница, гиперемия и пастозность лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева. Лихорадка обычно падает к концу третьих суток, но температура вновь повышается через 1—3 дня. Возникает полиморфная сыпь, чаще макулопапулезного (кореподобного) характера. Повторной волне заболевания сопутствует генерализованная лимфаденопатия, гранулоцитопения и тромбоцитопения. Все это характерно для классической формы денге. Она наблюдается у 1 из 6—15 человек, подвергшихся первичному заражению и, как правило, заканчивается самоизлечением через 3—9 дней.
Иначе протекает повторный контакт с гетерологичным типом вируса, особенно со вторым типом. Это чаще наблюдается в детском возрасте через 3 мес — 5 лет после первичной инфекции. Возникает геморрагическая лихорадка, которую называют денге-шоковым синдромом. Поражение эндотелия мелких сосудов ведет к геморрагическому диатезу в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, аноксии тканей и метаболическому ацидозу. Утечка плазмы из капилляров сопровождается гиповолемическим шоком — похолоданию кожи, цианозу, учащению пульса, сонливости. В 25—50% случаев наступает смерть. Выжившие быстро поправляются.
Есть мнение, что патогенез повторной лихорадки связан с иммунопатологическими процессами, но пока трудно судить о правомерности предполагаемых механизмов, тем более что сходные симптомы возникают не при каждой вторичной инфекции. Другая версия допускает генетическую изменчивость вируса, которая увеличивает его патогенетический потенциал, в частности репликацию и вирусемию.
До сих пор не существует вакцины против денге. Многие способы приготовления вакцинных препаратов проходят проверку, начиная от цельновирионных до «голых» ДНК-вакцин. Отметим, например, многообещающую попытку создания препарата на основе вакцинных клонов вируса желтой лихорадки или Японского энцефалита с включением в них генов для структурных белков вирусов денге.
Вирус желтой лихорадки вызывает геморрагический синдром с поражением печени, почек и миокарда. Передается комарами и встречается в тропическом и субтропическом поясах Южной и Центральной Америки, Западной, Центральной и Восточной Африки. Ранее это была одна из самых страшных эпидемических болезней и неоднократно заносилась в южные страны Европы и Северную Америку. В годы строительства Панамского канала от желтой лихорадки погибло около 10000 человек. На протяжении последних 40 лет вспышки заболевания с высокой летальностью возникали в Судане, Эфиопии, Сенегале, Нигерии, Анголе и других странах Африки и Южной Америки. Коэффициент инфекция/болезнь колебался от 2:1 до 20:1.
В разных регионах встречаются по крайней мере пять Е-генотипов вируса желтой лихорадки. Гомология между ними превышает 90%, доказывая слабую мутационную изменчивость вируса, который, как полагают, возник раньше других флавивирусов — около 3000 лет назад. Подобно лихорадке денге, имеется две взаимосвязанных формы заболевания — лихорадка джунглей и лихорадка городского типа. Первая — типичный зооноз с природной очаговостью, лихорадка городского типа — антропоноз, переносимый от человека к человеку синантропными комарами. Антропонозные очаги создаются людьми, работающими в джунглях. Резервуаром служат обезьяны. Они безболезненно переносят контакт с вирусом, но создают вирусемию, достаточную для заражения комаров. В Африке такие очаги поддерживаются комарами рода Aedes, в том числе A. luteocephalus, A. furcifer, A. taylori, нападающими на людей. В Америке основным переносчиком являются комары рода Haemagogus. Они атакуют людей не только в джунглях, но и в жилых постройках.
При лихорадке городского типа переносчиком является синантропный комар A. aegypti. Комар сохраняет вирус пожизненно, но трансовариально его не передает. При температуре ниже 20оС вирус не воспроизводится, однако при повышении температуры вновь начинает размножаться, проникает в слюнные железы, и через 4—12 дней комар становится инфекционно опасным.
Патогенез типичен для геморрагических лихорадок. Вирус первоначально размножается в регионарных лимфоузлах, а затем через кровь попадает в другие органы, где продолжает репликацию. При легких формах наблюдаются повышение температуры, головная боль и миалгия. Желтуха и альбуминурия отсутствуют. Типичная желтая лихорадка имеет двухфазное течение. Первая фаза начинается после короткого (3—6 дней) инкубационного периода, совпадая с вирусемией. Быстро поднимается температура, возникает головокружение, тошнота, боль в спине. Вслед за ремиссией наступает вторая фаза и проявляются главные симптомы болезни. Температура вновь повышается, поражение печени ведет к желтухе (отсюда желтая лихорадка), поражение почек — к выраженной альбуминурии и острой почечной недостаточности, появляется геморрагическая сыпь, кровавая рвота, кровотечения из носа, матки, мочевого пузыря, кишечника. Смерть наступает у 20—50% больных на 7—10-й день болезни. Бывают и молниеносные формы. Они с первого дня болезни сопровождаются кровавой рвотой; больные погибают до возникновения желтухи от острой сердечной недостаточности, желудочно-кишечных кровотечений, шока.
Для специфической профилактики используется вакцина из живого авирулентного штамма 17D, который получен в 1936 г. путем многократных пассажей вируса через организм мышей, тканевые культуры и куриные эмбрионы. Протективный иммунитет (об этом судят по нейтрализующим антителам) возникает у 90—99% вакцинированных и сохраняется по крайней мере на протяжении 20 лет.