Содержание
Напомним, что в узком смысле слова под аритмиями понимают нарушения ритма сердечной деятельности, связанные с патологией образования импульса возбуждения. Их делят на номотопические и эктопические.
Номотопические аритмии
Эта группа аритмий включает синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, синусовую аритмию (нерегулярный синусовый ритм) и синдром слабости СА-узла.
Синусовая тахикардия
Синусовой тахикардией называют учащение биений сердца более 90 в 1 мин, вследствие повышения автоматизма СА-узла. При этом в покое частота сердечных сокращений редко превышает 150 уд/мин.
Общие сведения. По этиопатогенетическому признаку синусовую тахикардию подразделяют на экстракардиальную и интракардиальную.
Экстракардиальная форма синусовой тахикардии связана с относительным или абсолютным увеличением тонуса симпатической нервной системы. Возникает под влиянием многих факторов: злоупотребление возбуждающими напитками, психоэмоциональная аффектация, лихорадочные состояния, рефлекторная стимуляция сердечной деятельности при анемиях, сосудистой недостаточности и др.
Наибольшую актуальность для клиники представляют две причины:
- 1) повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз), при котором синусовая тахикардия принадлежит к числу кардинальных симптомов и вместе с зобом и пучеглазием входит в известную «мерзебургскую триаду» Базедова;
- 2) расстройство в сфере высшей нейрогормональной регуляции с преобладанием симпатико-адреналовых (эрготропных) тенденций — неврогенная (психогенная) синусовая тахикардия как клинический вариант дисрегуляторной кардиопатии [Вогралик В.Г., Мешков А.П., 1982, 1987] или, что то же самое, кардиального типа НЦД [Маколкин В.И., 1980]. Она почти всегда сопровождается клиникой невроза и является одним из проявлений облигатных для него перманентных вегетативных нарушений [Вейн А.М. и соавт., 1983].
На этом фоне часто наблюдаются пароксизмальные вегетативные расстройства — диэнцефальные симпатико-адреналовые кризы. Их симптоматика чрезвычайно выразительна: внезапно возникает «внутренняя дрожь» (ознобоподобный гиперкинез), нарастает сердцебиение, появляются головная боль и боль в области сердца, чувство тревоги, страха, повышается АД. Приступ сопровождается выделением большого количества светлой мочи (urina spastica) либо частыми императивными позывами к мочеиспусканию или дефекации.
Нередко экстракардиальной тахикардии сопутствуют кардиалгия и невротические респираторные расстройств. Словом, психогенная синусовая тахикардия представляет собой лишь один, причем не самый броский, «цветок» в «букете» многоликих и полисистемных атрибутов общего невротического состояния.
Интракардиальная синусовая тахикардия сигнализирует об органической патологии миокарда со снижением систолического выброса — миогенная тахикардия. Относится к наиболее ранним признакам застойной недостаточности сердца и имеет компенсаторный смысл, направленный на поддержание минутного объема кровообращения. В ее основе лежит рефлекс Бейнбриджа, обусловленный растяжением устьев полых вен.
Однако у интракардиальной тахикардии есть и оборотная сторона. Как известно, кровоснабжение самого сердца на 2/3 осуществляется в период диастолы. Укорочение суммарного времени отдыха негативно сказывается на кровообеспечении, а следовательно, и метаболизме миокарда, что раньше или позже приводит к усугублению его функциональной несостоятельности. При стойком и значительном учащении ритма могут появиться признаки ишемии субэндокардиальных отделов миокарда, которые находятся в наихудших условиях кровоснабжения — горизонтальное или косовосходящее смещение сегмента RS-Т книзу от изоэлектрической линии (но на более чем на 1—1,5 мм) и уплощение зубца Т.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При частом правильном ритме сердца надлежит решить две диагностические задачи:
- 1) какая тахикардия имеет место — синусовая или несинусовая?
- 2) Если речь идет о синусовой тахикардии, то является ли она следствием поражения миокарда или имеет экстракардиальное происхождение?
В частотном диапазоне синусовой тахикардии (от 90 до 140 уд/мин) могут функционировать следующие эктопические ритмы:
- ускоренный предсердный ритм;
- ускоренный ритм АВ-соединения (непароксизмальная узловая тахикардия);
- ускоренный идиовентрикулярный ритм (непароксизмальная желудочковая тахикардия);
- правильная форма трепетания предсердий 2:1 или 3:1.
Все перечисленные формы одинаково воспринимаются при пальпации пульса и аускультации сердца. Выяснить механизм тахикардии позволяет электрокардиографическое исследование. Отличительной чертой синусовой тахикардии является наличие положительного, одинакового по форме предсердного зубца Р перед каждым желудочковым комплексом QRS—Т.
При ускоренном предсердном ритме, когда источник импульсообразования располагается в нижних отделах предсердий, их деполяризация осуществляется снизу-вверх. Поэтому в отведениях II, III, aVF комплексу QRS предшествует отрицательный Р.
Ускоренный ритм АВ-соединения отражается на ЭКГ двояко: 1) при одновременной активации предсердии и желудочков зубец Р сливается с QRS и потому не виден; 2) если активация желудочков опережает активацию предсердий, зубец Р наслаивается на сегмент RS—Т и имеет отрицательную полярность, вследствие ретроградного возбуждения предсердий.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм легко узнать по уширенным и деформированным комплексам QRS—Т.
Наконец, при правильной форме трепетания предсердий 2:1 или 3:1, когда к желудочкам проводится каждый второй или третий импульс, на 2—3 четко различаемых в отведениях V1–2 волны Р (точнее f) приходится одна активация желудочков.
При выраженной синусовой тахикардии (140—150 в 1 мин) из-за резкого укорочения диастолы зубец Р может наслаиваться на зубец Т предыдущего желудочкового комплекса, «маскируясь» в нем. В таких случаях ее трудно отличить от наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Для их дифференциации используют рефлекторную стимуляцию вагуса (поочередный массаж каротидных синусов или прием Вальсальвы). При синусовой тахикардии параллельно с плавным замедлением ритма происходит разобщение зубцов Т и Р и последний легко распознается.
Убедившись в синусовой природе тахикардии, следует перейти к решению второй задачи — разграничению ее интракардиальной и экстракардиальной форм.
Как полагает Р.Хегглин [1965], интракардиальный генез тахикардии подтверждают три ключевых симптома: одышка, увеличение сердца и ритм галопа. К ним справедливо добавить «сердечный кашель» и данные инструментального исследования сердца.
Одышка (диспноэ) при ходьбе или физической нагрузке, ранее легко выполнимой, — наиболее частая жалоба больных и едва ли не первое клиническое выражение снижения сократимости миокарда. «Не существует более чувствительной и надежной пробы недостаточности мышцы сердца, чем одышка при физическом напряжении… Функциональная способность органов кровообращения в большинстве случаев определяется лучше, чем при помощи инструментальных методов или различных проб» (Йонаш В. Клиническая кардиология. Прага, 1968. С. 194).
С позиций дня сегодняшнего это — не бесспорное, но полностью сохраняющее практический смысл суждение.
Но следует учесть, что жалобу больного на одышку далеко не всегда следует принимать на веру. Дело в том, что нередко под одышкой больные понимают иное, а именно невротические респираторные расстройства, известные под названием «гипервентиляционный синдром». Он многолик по проявлениям: чувство нехватки воздуха или «удушья» в покое(!), неудовлетворенность вдохом, ощущение, что воздух не проходит глубоко в легкие из-за «комка» или «заслонки» в горле и т.д. Еще А.А.Остроумов [1895] в своих лекциях упоминал, что у больных неврастенией «часто бывает воздушный голод». Симптоматику дополняют непроизвольные глубокие («тоскливые») вздохи — «отдышка невротика». Таким образом, симптом одышки требует не только всестороннего анализа, но и критической оценки.