Содержание
Желудочковую форму ПТ отличают:
- как правило, менее выраженное учащение сердцебиений — обычно не более 160 уд/мин;
- некоторая нерегулярность ритма;
- атриовентрикулярная диссоциация: сочетание редкого венного и частого артериального пульса;
- периодически возникающие усиленные («гигантские») волны венного пульса при совпадении систол предсердий и желудочков;
- эпизодическое появление «пушечног» I тона по той же причине;
- отсутствие феномена «спастической мочи»;
- развитие гемодинамических расстройств;
- безуспешность «вагусных проб».
В подавляющем большинстве случаев диагноз и форма ПТ становятся очевидными, если приступ удается зафиксировать на ЭКГ. Для наджелудочковой тахикардии характерен узкий (менее 0,1 с) и обычный по форме комплекс QRS; при желудочковой тахикардии он уширен (0,12–0,14 с и более) и деформирован.
В электрокардиографическом рассмотрении желудочковая ПТ может быть: а) моноформной или мономорфной; б) полиформной или полиморфной. Разновидностью последней является тахикардия типа «пируэт» или «пляска точек» [Desserteune F., 1976], более известная у нас как «двунаправленная (веретенообразная) желудочковая тахикардия» [Мазур Н.А., 1984]. Прогноз при этой форме плохой, смертность высокая.
Хотя и редко, уширение и искажение (аберрация) QRS может встречаться и при наджелудочковой ПТ: во-первых, при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости; во-вторых, в случае явного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта; в-третьих, из-за развития функциональной внутрижелудочковой блокады в процессе приступа.
В первом и втором случаях суждение о форме ПТ возможно только при сопоставлении ЭКГ, снятых во время пароксизма и в межприступный период. Что касается последнего, то в пользу желудочковой ПТ свидетельствуют: а) значительное уширение комплекса QRS — часто свыше 0,14 с; б) резкое отклонение электрической оси сердца влево; в) более тяжелое течение с прогрессирующим расстройством гемодинамики.
Естественно, при этом должна быть принята во внимание вся сумма отличительных признаков наджелудочковой ПТ, включая эффект рефлекторной стимуляции вагуса и терапии exjuvantibus.
Для большей наглядности их дифференциально-диагностические критерии обобщены в табл. 6.
Таблица 6
Дифференциально-диагностические признаки наджелудочковой и желудочковой ПТ
| Признаки | Наджелудочковая ПТ | Желудочковая ПТ |
| Вероятность | 9:1 | 1:9 |
| Возраст | Чаще молодой | Чаще зрелый и пожилой |
| Частота сокращений сердца | Обычно выше 160 уд/мин, нередко 200—220 и больше | Обычно не выше 160 уд/мин, редко 180—200 |
| Ритмичность сокращений | Ритм строго регулярный или периодические выпадения пульсовой волны | Некоторая нерегулярность ритма |
| Течение приступа | Чаще сравнительно легкое | Чаще более тяжелое |
| Пульсация вен шеи | Частая, синхронная с артериальным пульсом | Редкая, с периодическим появлением усиленных волн |
| I тон над верхушкой | Обычной силы | Периодическое появление «пушечного» I тона |
| Феномен «спастической мочи» | Типичен | Отсутствует |
| Усиление перистальтики кишечника | Типично, с позывами к дефекации | Отсутствует |
| Рефлекторная стимуляция вагуса | Замедляет ритм или обрывает приступ | Эффекта не дает |
| Комплекс QRS на ЭКГ | Узкий (менее 0,1 с), нормальной формы | Широкий (0,12—0,14 с и более), деформированный |
| Купирующий эффект верапамила | Высокий | Отсутствует |
| Купирующий эффект АТФ | Высокий | Отсутствует |
| Купирующий эффект лидокаина | Отсутствует | Высокий |
Вывод об экстракардиальном происхождении ПТ позволительно сделать только после скрупулезного исключения кардиальной патологии, с одной стороны, и позитивной диагностики невроза, с другой.
Неврогенный характер ПТ подтверждают: молодой возраст больных; наджелудочковая, в первую очередь атриовентрикулярная, локализация эктопического очага; тяжелое субъективное восприятие пароксизма с ярким эмоциональным сопровождением; объективная легкость течения приступа; феномен «спастической мочи»; отчетливый невротический фон; другие диагностические критерии НЦА.
В заключение еще раз подчеркнем, что выяснение формы ПТ имеет важное значение для выбора купирующей и противорецидивной терапии.
Лечение. В зависимости от частоты, субъективной переносимости и объективной опасности подходы к лечению ПТ различны.
При редких (1–2 раза в месяц, несколько раз в год) и легкопротекающих приступах допустимо удовлетвориться их купированием, и только.
При частых (более 2 раз в месяц) показано превентивное применение антиаритмических средств (AC).
В первую очередь больной, уже имеющий за плечами определенный «опыт болезни», должен быть обучен способам самостоятельного устранения приступов либо с помощью рефлекторной стимуляции вагуса, либо однократного приема того или иного АС в ударной дозе.
Из методов рефлекторного возбуждения блуждающего нерва («вагусных проб») лучше других себя зарекомендовали следующие:
- прием Чермака-Геринга — поочередный (!) массаж каротидных синусов («сонных пазух»);
Каротидные синусы расположены под углом нижней челюсти иа уровне верхнего края щитовидного хряща. Здесь отчетливо пальпируется пульсация сонных артерий. Осуществляется достаточно интенсивное массирующее надавливание на эту область в направлении позвоночника. Массаж лучше начинать с левого синуса, более богатого окончаниями блуждающего нерва.
- прием Вальсальвы — имитация выдоха с замкнутой голосовой щелью (натуживание);
- прием Мюллера — имитация вдоха с замкнутой голосовой щелью;
- механическое раздражение глотки — провокация рвотного рефлекса.
Прием Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки) ввиду методических разночтений (степень надавливания? продолжительность надавливания?) и опасности отслоения сетчатки использовать не рекомендуется. Результативность вагусных проб особенно высока при атриовентрикулярной ПТ — 65—80% [Waxman М. е.а., 1982; Menta D. е.а., 1989].
Медикаментозное устранение приступа самим больным достаточно эффективно и безопасно [Сметнев А.С. и соавт., 1990].
При наджелудочковой ПТ показана такая очередность подбора индивидуально эффективного АС или их комбинаций:
- анаприлин или аналоги — 80—120 мг сразу;
- верапамил или аналоги — 120—160 мг внутрь или 80—120 мг сублингвально;
- анаприлин 80 мг или вискен 10 мг + верапамил 80—120 мг или кардил и аналоги 120 мг внутрь.
При желудочковой ПТ последовательность подбора АС иная:
- новокаинамид 1—1,5 г сразу;
- анаприлин или аналоги — 80—120 мг;
- этацизин 100 мг или этмозин 400—600 мг или ритмилен и аналоги 300—400 мг;
- хинидин 0,6—0,8 г;
- хинидин 0,6 г + анаприлин или аналоги — 60–80 мг.
Прием любого АС полезно дополнить 1—2 таблетками анксиолитика (транквилизатора) средней силы: элениума, тазепама (нозепама), реланиума (седуксена), а при их непереносимости принять 60—80 капель корвалола, милокардина, валокордина или валиодикрамена.